Лікування гастродуоденальних виразок - посібник з клінічної ендоскопії
Хронічні виразки, гострі ерозії та виразки, розриви слизової оболонки (синдром Мелорі-Вейса) і пошкодження при поліпектомія - захворювання травного тракту, що вимагають до себе пильної уваги клініцистів в зв`язку з високою поширеністю, недостатньою ефективністю існуючих методів лікування і важкими ускладненнями. Кровотеча є важким ускладненням цих захворювань, і при ньому особливо перспективно застосування лікувальної ендоскопії.
З клінічних позицій завданнями лікувальної ендоскопії при виразках і пошкодженнях слизової оболонки травного тракту, ускладнених і неускладнених кровотечами, є: 1) зупинка триваючих кровотеченій- 2) профілактика рецидивів кровотеченій- 3) прискорення термінів епітелізації дефектів слизової оболочки- 4) усунення клінічних симптомів.
При аналізі даних літератури нами відзначено різноманітність застосовуються ендоскопічних лікувальних методик: припікання електрокаутером виразок карциноми і гострої виразки, аплікація плівкоутворюючих розчинів, внутріслізістие введення лікарських препаратів, лазерна фотокоагуляція і ін.
диатермокоагуляция
Апаратура та інструменти.
Можна застосовувати будь-які ендоскопи з електрокоагуляції на дистальному кінці. З інструментів особливе значення мають діатермічні зонди. Запропоновано різноманітні моделі зондів [Панцирєв Ю.М., Галлінгер Ю.І., 1977.], в яких головки мають різний діаметр і форму в залежності від виду застосовуваного струму (моно- і біактівного).
Діатермозонд складається з катетера і діатермічної головки з отвором на її кінці для проходження води. Струм на головку подається від джерела по дроту, розташованих у межах катетера.
Для зупинки шлункової кровотечі використовують моно- і біактівние способи біполярної діатермокоагуляції. Експериментальні дослідження [Панцирєв Ю.М. і ін., 1977- Галлінгер Ю.І., 1975.] показали, що різні способи діатермокоагуляції супроводжуються утворенням неоднаковою по площі і глибині зони коагуляційного некрозу, а отже, відрізняються один від одного і показання до їх застосування.
2.262. Гастроскопия у хворого з &bdquo-повними" ерозіями препилорического відділу шлунка.
- Гастроскопия у того ж хворого. Електрокоагуляція ерозій.
При використанні моноактівного біполярного способу діатермокоагуляції відзначається більш широке і глибоке ушкодження тканин, ніж при застосуванні біактівного. За даними Ю.М. Панцирева і співавт. (1977), при експозиції 10с моноактівного електрокоагуляція слизової оболонки шлунка супроводжується набряком і розпушуванням його серозного покриву, тобто викликає пошкодження всієї товщі шлункової стінки, в той час як зона дії високочастотного електричного струму тієї ж тривалості при біактівном способі діатермокоагуляції не поширюється на м`язовий шар стінки шлунка. При 2, 6 і 10-секундної експозиції при застосуванні моноактівного способу діатермокоагуляції утворюється зона коагуляційного некрозу діаметром відповідно 4,3 6,6 і 8,4 мм, а біактівного способу відповідно 3,9- 4,8 і 6,2 мм.
Ці дані свідчать про те, що при поверхневих ураженнях і кровотечах з дрібних судин доцільно застосовувати біактівний спосіб діатермокоагуляції, а при кровотечах з великих судин моноактівного.
Показання і протипоказання.
Діатермокоагуляцію застосовують для: 1) зупинки кровотеч з різних джерел (гострі і хронічні виразки, ерозії, злоякісні пухлини, поліпи, гемангіоми- 2) профілактики рецидивів кровотеченій- 3) лікування укритих виразками поліпів і ерозій (рис. 2.262 та 2.263).Деякі автори справедливо вважають, що електрокоагуляція не є альтернативною хірургічною операцією і її застосування виправдане тільки в тих випадках, коли хворий не може бути оперований.
Головне завдання діатермокоагуляції - зупинити триваюче кровотеча, однак її можна застосовувати і для профілактики рецидивів кровотеч з тромбірованних судин в дні виразки, але при цьому необхідна особлива техніка, при використанні якої тепловий вплив буде сприяти зміцненню тромбу.
Протипоказаннями до застосування діатермокоагуляції вважають: 1) локалізацію джерел кровотечі в стравоході через небезпеку його перфораціі- 2) варикозне розширення вен в зв`язку з ризиком посилення кровотеченій- 3) кровотечі з великих венозних і артеріальних судин, так як в цих випадках немає надії на її успіх.
Методика.
Диатермокоагуляция джерела кровотечі - складна і копітка операція, що включає виявлення судини, що кровоточить, відмивання рідкої крові і згустків і безпосередньо діатермокоагуляцію. Якщо неможливо одночасно поєднувати діатермокоагуляцію з відмиванням крові, то підводити зонд до кровоточить посудині і коагулировать його недоцільно через напливанія крові. Слід коагулировать тканину (дно і край виразки), розташовану поруч з посудиною. В цьому випадку зона теплового некрозу поширюється на посудину, викликає утворення в ньому тромбу і зупинку кровотечі. Не можна коагулювати безпосередньо посудину і з іншої причини: утворюється струп «приварюється» до діатермозонду і разом з ним відривається від судини, приводячи до кровотечі.Застосувати діатермокоагуляцію можна і при виявленні тромбірованного судини для збільшення протяжності тромбу і зменшення небезпеки рецидиву кровотечі. У цьому випадку також необхідно коагулировать тканину близько судини.
Ускладнення. Диатермокоагуляция, особливо при тривалій експозиції струму, небезпечна через можливу перфорації стінки органу. Клінічна картина перфорації розвивається не відразу, а через кілька днів після операції. Про це слід пам`ятати, щоб уникнути хірургічних втручань, які можуть знадобитися при розвитку перфорації стінки шлунка і перитоніту.
лазерна фотокоагуляція
Лазерне випромінювання тільки починають застосовувати в експериментальних і клінічних дослідженнях, і в даний час лише відкриваються можливості використання цього перспективного методу в медицині.
Експериментальні дослідження [Панцирєв Ю.І. і ін., 1975- Галлішер Ю.І., 1979.] показали, що лазерне випромінювання дає хороший гемостатичний ефект. Дно дефекту покривається плівкою коагульованої крові, а зона коагуляційного некрозу поширюється в підслизовий шар стінки шлунка. У м`язовому і серозном шарах спостерігаються запальний набряк і стаз в дрібних судинах. Крім того, при використанні лазерного випромінювання внаслідок випаровування рідини з тканин відзначаються сморщивание і зменшення в розмірах дефектів експериментальних пошкоджень.
Клінічний досвід підтвердив досить високу, експериментально обгрунтовану ефективність методу.
Апаратура та інструменти.
У дослідженнях 70-х років [Панцирєв Ю.М. і ін., 1975- Галлінгер Ю.І., 1979.] показана можливість застосування в ендоскопії лазерних випромінювань з короткою довжиною хвилі: неодимового (довжина хвилі 1,06 мкм), аргонового (0,6 мкм) і мідного (0,58 мкм). Лазерна установка, що застосовується для фотокоагуляции в ендоскопії, складається з оптичного джерела енергії, гнучкого світловода і ендоскопа. Енергія від джерела передається до обсягу за гнучким кварцового світловоду, який розташований в каналі ендоскопа. Дистальний кінець ендоскопа прикритий кварцовим склом, яке захищає його від забруднення.
Показання і протипоказання.
Показанням до застосування лазерного випромінювання є триваюче кровотеча при гострих і хронічних виразках, пошкодженнях слизової оболонки, варикозному розширенні вен, розпадаються пухлинах.
Протипоказань до застосування методу немає. Обмеження і невдачі можливі при наявності звужень і деформацій органів, які не дозволяють близько підвести ендоскоп до джерела кровотечі. Підготовку хворого, премедикацію і анестезію здійснюють так само, як при звичайній гастроскопії.
Методика.
Обов`язковою умовою успішного застосування лазерного випромінювання є хороша видимість джерела кровотечі. Наявність крові і її згустків різко знижує ефективність фотокоагуляции в зв`язку з поглинанням енергії кров`ю. При триваючій кровотечі необхідно звільнити джерело від крові і її згустків. Перед дослідженням рекомендується промивання шлунка «крижаної» водою, яка, крім того, сприяє гемостазу [Галлінгер Ю.І., 1979]. Тривалість ефективного впливу залежить від характеру джерела кровотечі, діаметра судин, потужності випромінювання та інших факторів.Невдачі і ускладнення.
Невдачі при фотокоагуляції спостерігаються в 7,1-8,9% випадків [Галлінгер Ю.І., 1979.]. Повідомлення про ускладнення при використанні цього методу поодинокі, що можна пояснити ще недостатнім досвідом клінічного застосування лазера. Найбільш грізним з них є перфорація стінки шлунка.Аплікація плівкоутворюючих полімерів
Апаратура та інструменти.
Для нанесення плівкоутворюючих розчинів можна використовувати гастроскопи типів О і К, по біопсійному каналу яких можна провести катетер діаметром 2 мм. Для закриття дефектів слизової оболонки застосовували різні розчини: ліфузоль, гастрозол (Статізоль), клей МК-6, МК-7 і МК-8, які утворюють плівку.
Плівкоутворювальні полімери - це біологічні речовини на основі цианакрилата.
В експериментальних дослідженнях встановлено, що Ціаноакрілатний клей дає хороший гемостатичний ефект при геморагічному гастриті завдяки утворенню плівки при полімеризації. Вона добре тримається на поверхні слизової оболонки і руйнується до 14- го дня.
Р.Т. Панченков і співавт. (1975), Ю.П. Попов (1976) в експерименті на собаках і мишах показали безпечність застосування Ліфузоль, який справляє гарне гемостатичну дію, зберігається на дефекті слизової оболонки протягом 2-3 діб, після чого фрагментируется і відторгається. Крім того, автори на великому клінічному матеріалі відзначили ефективність методу при всіх видах патології, за винятком кровотеч із варикозно розширених вен.
Показання і протипоказання.
Плівкоутворювальні розчини застосовують для: 1) зупинки триваючих кровотеченій- 2) профілактики рецидивів кровотеченій- 3) прискорення епітелізації дефектів слизової оболонки. Настільки широкий діапазон впливу обумовлений різноманітністю компонентів, що входять до складу плівкоутворюючих розчинів, і механізмів їх дії (охолодження, роздратування, закриття дефектів слизової оболонки і запобігання впливу на них кіслотнопептіческого фактора). Об`єктами впливу плівкоутворюючих розчинів можуть бути ерозії, гострі і хронічні виразки, розриви слизової оболонки. Протипоказання аналогічні таким при звичайній діагностичної гастроскопії.
Методика.
При проведенні аплікацій в планової і невідкладної ендоскопії необхідно дотримуватися ряду методичних правил.- Необхідною умовою ефективності клейових аплікацій є тривале перебування полімерної плівки на поверхні дефекту слизової оболонки. Цього досягають відповідної підготовкою дефекту: очищають його від крові, грудочок злиденні і слизу струменем води з катетера, і осушивают ефіром або спиртом.
- Плівкоутворювальні розчини краще наносити «зверху вниз», тобто в положенні хворого на «хворий» стороні (наприклад, при виразці малої кривизни шлунка - в положенні на правому боці), що сприяє гарному заповнення дефекту і запобігає потраплянню препарату на оптику ендоскопа. Препарат вводять в катетер під помірним тиском, щоб не розприскати його на великій площі.
- Під час нанесення розчинів шлунок і дванадцятипала кишка не повинні бути занадто роздуті повітрям, так як при спадении органів порушується контакт плівки з дном дефекту.
- Відразу після аплікації в катетер вводять I-2 мл ацетону для попередження закупорки його утворилася плівкою. Після вилучення ендоскопа кінець катетера очищають ацетоном від клею і катетер видаляють з ендоскопа. Таким способом запобігають пломбування біопсійного каналу ендоскопа плівкою полімеру і виведення приладу з ладу.
Аплікації бажано проводити щодня, так як плівка полімерів може фрагментуватися протягом доби, після чого дефект оголюється. Однак часте проведення ендоскопії створює певні організаційні труднощі і незручно для хворих, з чим не можна не рахуватися. Ускладнень при проведенні аплікацій плівкоутворюючих розчинів практично не буває.
"
