Лапароскопічна органостомія - посібник з клінічної ендоскопії
В основу лапароскопічного методу накладення свищів на порожні органи черевної порожнини покладені дві обставини: можливість провести ретельне візуальне дослідження при сучасній лапароскопії і рухливість органів черевної порожнини, які можуть бути вилучені назовні в отвір або гранично невеликий розріз черевної стінки.
Такі операції виконують за такою схемою: I. Діагностична лапароскопія, уточнення показань до накладення свища і точне визначення місця на черевній стінці для виведення стінки зовнішнього органу.
- Виконання проколу або невеликого розрізу черевної стінки в наміченому місці.
- Здійснення підготовчих маніпуляцій в черевній порожнині під контролем лапароскопії за допомогою інструментів, введених в прокол (інструментальна «пальпація», переміщення органів, пункція і відсмоктування вмісту з порожнистих утворень і т.п.).
- Загарбання об`єкта втручання в черевній порожнині і виведення його назовні.
- Формування стоми,
Лапароскопічний контроль за станом черевної порожнини характеризується тим, що орієнтовний етап втручання здійснюють без лапаротомії, основний оперативний прийом виконують поза черевної порожнини при досить сприятливих умовах, а етап завершення операції практично відпадає, так як не потрібно зашивання рани черевної стінки. За 12 років нами виконано 1 137 лапароскопічних операцій.
лапароскопічна холецістостомія
Апаратура та інструменти.
Для виконання лапароскопічної холецістостоміі (ЛХС) можна використовувати лапароскоп будь-якої конструкції.
- Лапароскопія у хворого з холециститом. Збільшений, перерозтягнутий жовчний міхур.
- Лапароскопія. Вид жовчного міхура після його пункції та аспірації жовчі.
- Лапароскопія. Холецистостомія: через передню черевну стінку проведено затиск.
- Лапароскопія. Холецистостомія: витяг дна жовчного міхура за допомогою кровоспинний затиску.
- Лапароскопія. Загальний вигляд післяхолецістостоміі.
Крім звичайних інструментів, які використовують для виконання операцій на м`яких тканинах під місцевою анестезією, необхідні довгі голки діаметром 1,2-1,6 мм і вигнута голка, особливість якої полягає в тому, що поблизу вістря вона має вигин у вигляді витка спіралі, що перешкоджає зісковзуванню стінок пунктировані органів.
Показання і протипоказання.
Показаннями до ЛXC є: 1) пухлини гепатопанкреатодуоденальной зони і синдромом жовчної гіпертензії і желтухой- 2) гострий холецистит у хворих з високим ступенем операційного ризику, переважно в осіб похилого і старечого віку-3) гострий панкреатит. Протипоказанням »застосуванню ЛXC у цих хворих є перитоніт.
Методика.
Підготовка хворих та премедикація не відрізняються від таких при діагностичної лапароскопії. Операцію проводять в операційній, частіше під місцевою анестезією. Операційна бригада складається з хірурга-ендоскопіст, його асистента і операційної сестри. Спостереження за хворим в процесі втручання здійснює лікар-анестезіолог. У тих випадках, коли ЛXC під місцевою анестезією виконати не вдасться, необхідно застосувати наркоз.Після введення лапароскопа і огляду органів черевної порожнини вибирають і анестезують зони проколу черевної стінки над дном жовчного міхура. Вибір місця для ЛXC слід проводити ретельно, з урахуванням того, щоб стінка жовчного міхура після накладення свища не відчувала натягу. Якщо дно жовчного міхура розташовується вище рівня реберної дуги, то потрібно опустити ніжний кінець операційного столу. В призначеній точці вузьким скальпелем роблять розріз шкіри довжиною 10 мм, глубжележащие шари черевної стінки проколюють стилетом троакара, стежачи через лапароскоп за тим, щоб відразу не проколоти парієтальних очеревину. Стилет витягують і вводять кінець затиску з одягненою на нього гумовою пробкою. Розкриваючи затиск, розтягують пункційний канал до розмірів, необхідних для вільного виведення стінки жовчного міхура. Потім кінцем затиску проколюють очеревину і знову розтягують тканини черевної стінки. Гумова пробка на затиску притискається до шкіри і герметизує черевну порожнину. Під контролем лапароскопа за допомогою введеного затиску або іншого довгого інструменту виробляють додаткові діагностичні і підготовчі маніпуляції в області жовчного міхура: зрушують з нього сальник, відсувають вниз поперечну ободову кишку, визначають ступінь напруги жовчного міхура і т.п.
Залежно від анатомічних взаємовідносин в області жовчного міхура вибирають один з наступних варіантів виконання холецістостоміі.
Перший варіант. Холецистостомія шляхом вилучення стінки жовчного міхура кровоспинну зажимом (рис. 2.314-2.318) - найбільш простий варіант операції, проте використовувати його можна лише при ненапруженому жовчному міхурі. Найбільш відповідальним моментом при накладенні свища є вибір місця для накладення затиску на дно жовчного міхура. Затиск слід накладати на такій відстані від краю печінки, щоб захоплений ділянка могла бути вільно виведений назовні. У сумнівних випадках корисно для проби захопити лише серозную оболонку і вже після цього захопити стінку міхура затискачем і вивести назовні. Виведену стінку прошивають двома держалкамі, затиск знімають. Розсічену стінку жовчного міхура зшивають зі шкірою чотирма шовковими швами по колу рани. Завершують втручання, ввівши в стому трубку діаметром 5-6 мм і здійснивши лапароскопічної контроль черевної порожнини.
Другий варіант. Холецістостомію за допомогою зігнутої голки Прудкова (рис. 2.319) застосовують при туго наповненому жовчному міхурі. Перед введенням голки в прокол черевної стінки шкірні краї рани прошивають двома міцними нитками для відтягування черевної стінки догори і герметизації черевної порожнини. В кільце голки вставляють кінець кровоспинний затиску так, щоб вістря голки виявилося щільно притиснутим до затиску. Таке з`єднання інструментів дозволяє без труднощів провести голку через пункційний канал черевної стінки-після введення кінця голки в черевну порожнину затиск прибирають. Голку з`єднують довгою гумовою трубкою з електровідсмоктуванням.
Потягуванням за держалкі асистент піднімає черевну стінку, отвір в стінці міхура. Закінчивши введення голки, включають електровідсмоктувач і спорожнюють жовчний міхур, стежачи за тим, щоб пункційне отвір весь час була закрита потовщенням голки. Підтягування голки можна починати лише при спавшемся жовчному міхурі. У процесі виведення пунктировані міхура назовні необхідно злегка обертати голку за годинниковою стрілкою, попереджаючи цим випадкове зісковзування міхурово стінки.
2.319. Лапароскопія, холецістостомія за допомогою голки Прудкова
а - введення голки в черевну порожнина б - прокол і витяг дна жовчного міхура в розріз передньої черевної стінки.
Після того як стінка міхура з`явиться в пункційної каналі забезпечуючи над жовчним міхуром простір для маніпуляцій голкою. Потім хірург гострим рухом пунктує стінку жовчного міхура і, обертаючи голку за годинниковою стрілкою, швидко вводить кольцеообразний вигин в просвіт міхура. Просування голки слід продовжувати до тих пір, поки потовщення на ній не закриє черевної стінки, її фіксують швами до шкіри. Втручання закінчують, оглянувши стоми.
Третій варіант. Холецістостомію з попередньою пункцією жовчного міхура застосовують при напруженому жовчному міхурі в тому випадку, якщо немає зігнутої голки. Витяг жовчі можна зробити шляхом проколу безпосередньо стінки жовчного міхура, або ж прокол здійснюють через край печінки. Для проколу жовчного міхура слід використовувати голку діаметром не менше 1,2-1,6 мм, що дозволяє відсмоктувати концентровану жовч. Стінку спорожнілого жовчного міхура захоплюють, як і в першому варіанті, затискачем з одягненою на нього гумовою пробкою. При «наявності у хворого жовтяниці чреспеченочную пункцію жовчного міхура робити не слід, в зв`язку з тим що при високій непрохідності жовчовивідних шляхів і неліквідованими жовчної гіпертензії це може привести до закінчення жовчі в черевну порожнину.
Четвертий варіант. Необхідність провести невеликий розріз черевної стінки може виникнути при виконанні холецістостоміі «на відстані», підведенні тампонів до жовчного міхура і інших обставин, коли хірург не може закінчити операцію через прокол черевної стінки. Методика виконання втручання наступна. Так само, як і в інших варіантах, за допомогою лапароскопії встановлюють місце розташування дна жовчного міхура і виробляють прокол черевної стінки. Переконавшись в необхідності розширити рану, лапароскопію припиняють і пункційний канал в черевній стінці збільшують настільки, щоб можна було ввести гачки Фарабефа. Стінку міхура відмежовують двома-трьома вузькими тампонами і гачки переставляють на тампони. Подальший хід втручання залежить від анатомічних умов. При необхідності дно жовчного міхура виділяють з зрощень, потім формують свищ шляхом підтягування стінки міхура в рану затискачем або зігнутої голкою. При малодоступному дні жовчного міхура накладають холецистит «на відстані», в цих випадках операцію закінчують пухкої тампонадою черевної порожнини навколо трубки.
Післяопераційний період.
При гострому холециститі ступінь активності в післяопераційному періоді і режим харчування в основному обумовлюються характером фонових і супутніх захворювань. Якщо немає спеціальних протипоказань, то прийом їжі можна дозволити хворим на наступний день після втручання, підніматися з ліжка - через 2-3 дні. Після виконання холецістостоміі «на відстані» строгий постільний режим потрібно дотримуватися протягом 5-7 днів, для того щоб встигли сформуватися досить міцні відмежовує зрощення.
ЛXC не слід розглядати як остаточний метод лікування холециститу. Після стихання гострих явищ в черевній порожнині і поліпшення загального стану хворих необхідно провести фістулографія) і в залежності від виявлених змін в жовчних шляхах і тяжкості супутніх захворювань визначити тактику подальшого лікування. Вона може бути різною: виробляють радикальне хірургічне втручання на жовчному міхурі і протоках або паліативну операцію у вигляді ендоскопічної санації жовчного міхура (рис. 2.320 та 2.321) і проток [Прудкий М.І., 1980]. Фістулографія і чреспузирной ендоскопічні маніпуляції можна виконувати через 10-15 днів після накладення свища. Другий етап хірургічного лікування краще здійснити не раніше ніж через 4-6 тижнів після холецістостоміі.
Ведення хворих після лапароскопічної холецістостоміі при тривалій механічної жовтяниці аналогічно ведення хворих після декомпрессних операцій. Другий етап хірургічного лікування після ЛXC зазвичай можна здійснити в терміни від 2 до 4 тижнів після накладення свища.
Невдачі, небезпеки і ускладнення.
Лапароскопічний метод накладення свища на жовчний міхур може виявитися нездійсненним при рубцево-зморщеному жовчному міхурі, при всередині печеночном розташуванні дна жовчного міхура або пухлинному його поразці. У таких випадках операцію слід завершити, виконавши лапаротомию.
- Холецістоскопія через лапароскопічну холецистит у хворого на гострий холецистит: камені жовчного міхура.
- Холецістоскопія через лапароскопічну холецистит у того ж хворого після вилучення каменів з жовчного міхура.
Ускладнення лапароскопічної холецістостоміі пов`язані перш за все з освоєнням операції і можуть виникнути на різних етапах її виконання. Причини ускладнень наступні.
- Недостатньо ретельно виконана анестезія, що ускладнює проведення операції і може послужити причиною виникнення ускладнень. При неспокійному поведінці хворого слід негайно перейти на загальне знеболювання.
- Невдалий вибір місця проколу черевної стінки для виведення міхурово стінки. У таких випадках доцільно повторити прокол строго над його дном.
- Недостатня ширина каналу черевної стінки, що утруднює виведення стінки жовчного міхура. Слід занурити жовчний міхур в черевну порожнину, не знімаючи затиску, а кінцем іншого затиску розширити рану черевної стінки.
- Невдале загарбання затискачем стінки жовчного міхура, без урахування рухливості захопленої ділянки і товщини черевної стінки.
Слід відпустити стінку і захопити в більш відповідному місці.
- Загарбання і виведення назовні стінки товстої кишки. Це ускладнення може відзначатися при проведенні операції в гладких хворих, при виконанні операції в сращениях або при недостатній анестезії. Пошкоджена ділянка стінки кишки повинен бути ретельно вшитий і пери тонізувати. Потім слід накласти холецистит.
- Підтікання жовчі в черевну порожнину, яке може виникнути при добуванні недостатньо спорожнення жовчного міхура. Попадання жовчі в черевну порожнину викликає різкі болі, тому при виникненні зазначеного ускладнення необхідно відразу застосувати загальне знеболення і завершити лапароскопічну холецістостомію. Ізлівшуюся жовч слід видалити, зробивши додатковий прокол черевної стінки в правій клубової області;
- при інфікованої жовчі через цей прокол потрібно підвести в латеральний капав дренажну трубку.
- Щоб не настав відходження підшитий стінки жовчного міхура, слід захоплювати в шов не менше 5 мм його стінки-помилкою є застосування дуже товстою трубки, так як це може призвести до виникнення пролежня міхурово стінки. Випадкове випадання трубки в перші дні після холецістостоміі «на відстані» може зумовити підтікання вмісту жовчного міхура в черевну порожнину і розвиток перитоніту, тому введена трубка повинна бути надійно фіксована до шкіри не менше ніж двома швами.
результати
Основною перевагою ЛXC є мінімальна травматичність, що дозволяє широко використовувати цю операцію у ослаблених хворих з патологією жовчовивідної системи,
JIXC була використана при лікуванні гострого холециститу у 175 хворих у віці від 60 до 101 року і післяопераційну летальність в цій групі вдалося знизити до 5% [Ходаков В. В., 1980]. При лікуванні стійкої механічної жовтяниці при пухлинах панкреатодуоденальной зони накладення свища виконано у 231 хворого, радикальні втручання після цього вдалося виконати у 11,3%. При біліодігістівних операціях, вироблених після ЛХС, летальність склала 2,6%. Несприятливих наслідків, обумовлених печінковою недостатністю, при виконанні другого етапу хірургічного лікування не було [Желнина Т.Н., 1980].
