Ендоскопічна семіотика запальних захворювань легенів - посібник з клінічної ендоскопії
Ендоскопічні ознаки гнійних процесів в легенях дуже однотипні і навряд чи можуть вважатися патогномонічними для тієї чи іншої форми легеневого нагноєння. Головним симптомом більшості гнійних захворювань легенів є ендобронхіт, що розрізняються за ступенем вираженості, формі і локалізації. Опис його ендоскопічної картини базується на реєстрації наступних основних елементів: 1) виду слизової оболонки трахеї і бронхов- 2) характеру секрету в отворах бронхов- 3) еластичності стінок трахеї і бронхов- 4) кровоточивості слизової оболонки при інструментальної пальпації 5) виду і моторики шпор і усть сегментарних і субсегментарних бронхов- 6) виду судинного малюнка слизової оболочки- 7) виду і характеру складчастості слизової оболочки- 8) наявності дістопіі трахеї і бронхів. При дослідженні під місцевою анестезією фіксують увагу на виразності кашльового рефлексу. Визначення характеру і інтенсивності перерахованих компонентів ендоскопічної картини дозволяє визначити якісну сторону патологічного процесу і бронхах, а ступеня поширення запальних змін по довжині бронхіального дерева - його кількісну сторону.
Можна виділити три основні форми запального ураження бронхів, так чи інакше присутні при всіх видах гострих або хронічних гнійних процесів в легенях, що локалізуються в бронхіальної системі або сполучених з нею. Поширення запальних змін на всі видимі через бронхоскоп бронхи одного або обох легенів при відсутності візуально визначається дистальної межі запалення слизової оболонки дозволяє констатувати наявність одно- або двостороннього дифузного ендобронхіта. Частково-дифузний ендобронхіт відрізняється від нього інтактних верхнедолевих бронхів при наявності дифузних запальних змін в інших відділах трахеобронхіального дерева. Обмежений (локальний) ендобронхіт характеризується чітко визначеними межами запальних змін, які локалізуються в головних і пайових бронхах, при цьому сегментарні і більш дрібні їх гілки щодо інтактні.
Дана класифікація була розроблена стосовно до хронічного бронхіту як до нозологічної формі, тому, для того щоб використовувати її для характеристики інших захворювань легенів, потрібна була певна модифікація сформульованих вище визначень. Подальше вивчення особливостей ендоскопічної картини запальних захворювань бронхолегеневої системи дозволило виділити особливу форму локалізованого ендобронхіта, що спостерігається при абсцесах легені, сполучених з просвітом бронхіального дерева, дренажний ендобронхіт, для якого характерна наявність запальних змін, що виходять з периферичних відділів одного з сегментарних (субсегментарних) бронхів і поширюються в проксимальному напрямку.
Знадобилося розширити також визначення частково-дифузного ендобронхіта, до категорії якого були віднесені також форми з переважним ураженням верхнедолевих бронхів, що зустрічаються при деяких професійних пилових захворюваннях легенів. Було збережено лише умова відсутності видимої дистальної межі запалення в межах дозвільних можливостей сучасних бронхоскопів. У зв`язку зі збільшенням меж видимості при використанні гнучких скловолоконних ендоскопів довелося змінити і трактування обмежених ендобронхітом. Справа в тому, що при низхідному бронхіті, що розвивається при вдиханні кварцесодержащей пилу, застосування бронхофіброскопія дозволило у окремих хворих виявити досить чітку дистальную кордон запалення в області субсегментарних, а іноді і більш дрібних бронхіальних гілок. Ці форми ендобронхіального запалення були віднесені до обмеженого ендобронхітом, що відрізняється від дифузного або частічнодіффузного саме наявністю видимої дистальної межі запалення незалежно від його рівня.
Вивчення гістологічних та цитологічних особливостей різних ендоскопічних проявів запалення в бронхах змусило знову повернутися до основних якісно різних форм ендобронхіта, у визначенні яких відображена морфологічна характеристика: простий (катаральний), гнійний і атрофічний ендобронхіт. Перші дві форми розрізняються перш за все характером виділень - наявністю гнійної мокроти в просвіті бронхіального дерева, що має принципове значення при виборі тактики ендобронхіальной терапії. Чітких візуальних відмінностей в стані слизової оболонки бронхів при цих формах немає. Основні елементи запального процесу-набряклість і гіперемія слизової оболонки, її підвищена кровоточивість і зміни судинного малюнка - відзначаються при обох формах і відрізняються лише інтенсивністю. Відсутні і чіткі морфологічні критерії.
Третя форма ендобронхіта, що характеризується переважанням атрофічних змін слизової оболонки, найбільш часто зустрічається при захворюваннях легенів, що викликаються тривалим вдиханням кварцсодержащіх пилу, і має досить певну ендоскопічну картину. При цій формі спостерігаються стоншення і сухість слизової оболонки, як би натягнутої на хрящової скелет бронхів, чітко виражений рельєф хрящових кілець і запали межхрящевая проміжків, посилення судинного малюнка, представленого розширеними крупнопетлістимі судинами з відсутністю їх дрібних розгалужень, загостреність шпор, відносне розширення просвіту дрібних бронхів , характерна дрібна складчастість, іноді трабекулярную слизової, запустевание і розширення усть бронхіальних залоз, нерідко перетворюються в значної величини порожні кратероподібної поглиблення в стінках бронхів (рис. 3.40). При тривалому перебігу процесу відзначаються виразна дистонія дрібних бронхів і зниження кашльового рефлексу.
Дослідження бронхоцітограмм і матеріалу, отриманого при біопсії слизової оболонки бронхів, у хворих на хронічний бронхіт пилової і інфекційного походження дозволили підтвердити виявлені під час бронхоскопії візуальні відмінності атрофической форми ендобронхіта. Зокрема, були виявлені такі морфологічні особливості цієї форми, як зниження числа секретирующих келихоподібних клітин і клітин базального шару, значне підвищення вмісту дегенерованих клітин бронхіального епітелію, переважання гістологічних ознак атрофії і метапластических змін мукоциліарного епітелію різного ступеня вираженості.
Нижче наведена коротка характеристика ендоскопічних ознак деяких форм гнійних захворювань легенів з урахуванням основних компонентів, що складають візуальну картину ендобронхіального запалення.
Гострий солітарний абсцес легені (рис. 3.41) характеризується наявністю області «полум`яної» гіперемії в окружності дренирующего бронха. Колір слизової оболонки - від яскраво-червоного до синювато-пурпурного з фіолетовим відтінком. В області дренирующего бронха відзначається виражений набряк слизової оболонки, що переходить в помірну набряклість в сусідніх відділах. Шпори бронхів закруглені, гирла звужені внаслідок набряку, який закриває просвіт сегментарного бронха і його гілок в області абсцесу. Судинний малюнок в дренуючих бронх не простежується, в інших відділах виражений в різному ступені в залежності від інтенсивного запалення. Складчастість слизової оболонки зменшена, а в найбільш уражених бронхах повністю зникає через набряк. В просвіті бронхів при закритому абсцессе визначається убоге гноевідних виділення, при дренуючих абсцес - різну кількість рідкого або слівкообразного гною, на стінках бронхів гнійно-некротичні плівки сіро-зеленого кольору. Еластичність стінок бронхів зменшена в найбільш ураженому сегменті. Моторика усть запалених бронхів знижена, а в дренирующей гілки відсутня.
Гангренозний абсцес легені відрізняється більш вираженими запальними змінами слизової оболонки бронхів, наростаючими в міру наближення до дренуючого бронху, в області якого сінебагровие слизова оболонка покрита брудними помилково-фібринозний накладеннями. В`язкий слівкообразний гній з іхорозним запахом постійно надходить з просвіту дренуючого бронха, як паста з тюбика. У найбільш важких випадках вміст в бронхах стає водянистим, брудно-зеленого кольору, іноді в ньому виявляють домішки смердючої зміненої крові. Різко підвищена кровоточивість слизової оболонки в зоні дренажного ендобронхіта, а нерідко і в сусідніх відділах. Виражена набряклість слизової оболонки в дренуючих бронх і в сусідніх з ним бронхах, в результаті чого стирається судинний малюнок і звужуються просвіти бронхів. Складчастість слизової оболонки зменшена або відсутня, рідше спостерігається конвергенція складок біля гирла дренирующего бронха.
При хронічному абсцесі легені зустрічаються запальні зміни слизової оболонки різного ступеня вираженості - від помірної рожевої гіперемії і набряклості слизової оболонки бронхів ураженого сегмента (а іноді і всієї частки) до насиченої пурпурового забарвлення з застійним відтінком і вираженої набряклості слизової оболонки, яка найбільш змінена в області дренирующего бронха (бронхів). Дренірующіе бронхи нерідко спастически звужені, в їх просвіті розвиваються грануляції. Жовто-сірий або брудно-зелений гній рясно витікає зі гирла пайової або сегментарного бронха (рис. 3.42), нерідко виділення гною посилюється в такт диханню. Постійне затікання гнійних виділень в нижележащие відділи бронхіального дерева, особливо при верхнедолевой локалізації абсцесу, викликає розвиток контактного бронхіту в інших відділах легкого, а іноді і на протилежному боці. При утрудненому відтоку гною з порожнини відзначається збільшення набряклості і гіперемії в уражених бронхах, зменшення і згущення виділень в них.
Множинні абсцеси легкого зазвичай супроводжує розлите гнійне запалення бронхів одного або обох легенів, найбільш інтенсивно виражене в зоні деструктивно зміненої частки. Залежно від характеру дренування змінюється кількість і якість вмісту в бронхах, яке при гангрени легкого стає пінистим, має серозелений або бурий відтінок і надзвичайно смердючий запах гниючого зуба. Слизова оболонка бронхів обох легень стає тьмяною, землистого кольору, в області шпор виникають се виразки. Може з`явитися груба поздовжня складчастість, тонус стінки бронхів різко знижується.
- Бронхоскопія. Атрофічний трахеобронхит.
3.41. Бронхоскопія. Гострий абсцес легені.
- Бронхоскопія. Хронічний абсцес легені.
- Бронхоскопія. Бронхоектази нижньої частки лівої легені: підвищена кровоточивість слизової оболонки і явища гнійного ендобронхіта.
Первинні бронхоектази характеризуються наявністю частково-дифузного гнійного ендобронхіта, який найбільш виражений в області уражених відділів легені. Слизова оболонка в фазі ремісії блідо-рожева, іноді світло-червона, помірно набрякла. У фазі загострення посилюються гіперемія і набряк слизової оболонки не тільки в області бронхоектазів, а й в сусідніх з ними бронхах. Проксимальна межа запалення просувається в центральному напрямку. Колірна гамма від яскраво-червоної до серокрасной з синюватим відтінком. На слизовій оболонці можуть виникати виразки. Кровоточивість її при інструментальної пальпації підвищена, що виражається в появі крововиливів (рис. 3.43) і кровотеч при видаленні електровідсмоктуванням вмісту бронхів, характер якого варіює від серозно-гнійного до іхорозного в залежності від фази запалення. При загостренні кількість виділень спочатку може зменшитися. Мокрота при цьому стає густішою і гнійної, з`являються гнійні «пробки» в отворах часткових і сегментарних бронхів. У міру поліпшення дренування гнійний вміст в бронхах стає рідшим, кількість його збільшується, з`являються опалесцентні бульбашки повітря - симптом розширення дистальних відділів бронхів. Устя бронхів в зоні бронхоектазів деформовані, неправильної форми, зяють. Стінки їх мляві, в`ялі. Моторика знижена або відсутня. Шпори бронхів стоншені, в дрібних бронхах виражена трабекулярную слизової оболонки. У фазі загострення внаслідок наростаючого набряку слизової оболонки звужуються гирла бронхів, закругляются шпори, зменшується складчастість.
Хронічний гнійний бронхіт зазвичай супроводжується дифузними змінами слизової оболонки у вигляді помірної гіперемії з переважанням набряклості, особливо при наявності спастичного компонента. Найбільш ураженими виглядають периферичні відділи бронхів. При загостренні зона запалення просувається в проксимальному напрямку і захоплює головні бронхи і трахею. Вміст убоге, гнійне або слизисто-гнійне, в`язке і важко виділення. Можуть утворюватися згустки мокротиння, що нагадують за формою зліпки бронхів. Цей феномен найбільш виражений при так званому фибринозном бронхіті, коли хворий починає відкашлювати довгі, гіллясті зліпки, що повторюють за формою розгалуження бронхіального дерева. Аналогічні зліпки вдається витягти з бронхів при бронхоскопії (рис. 3.44). Різко знижений тонус стінки бронхів, може відзначатися експіраторний колапс сегментарних і пайових бронхів з повним змиканням їх стінок при кашлі і форсованому видиху. При загостренні посилюється кашльовий рефлекс, з`являється поширена гіперемія слизової оболонки (рис. 3.45) і збільшується се набряклість.
Ендоскопічна картина емпієми плеври дуже різноманітна і залежить від форми захворювання, ступеня деструктивних змін в легеневій тканині і залучення в процес бронхіального дерева. У більшості випадків відзначається набряк слизової оболонки бронхів на стороні поразки, «стирає» нормальний малюнок хрящів і судин. При збільшенні набряклості ускладнюється огляд дрібних бронхів, у якому підкреслюється сморщивание слизової оболонки, з`являється поперечна і посилюється поздовжня складчастість.
Відзначається деформація гирл дрібних бронхів за рахунок нерівномірного потовщення їх стінок (рис. 3.46). Дихальна рухомість і моторика усть бронхів знижується або зникає.
3.44. Зліпок фибринозной мокротиння, віддаленої з бронхів хворого з фібринозним бронхітом.
Вміст в бронхах убоге або відсутній. При наявності бронхоплеврального свища і деструкції легеневої тканини розвивається дренажний бронхіт у відповідній зоні бронхіального дерева, що поширюється в залежності від інтенсивності запалення на сусідні бронхи.
- Бронхоскопія. Хронічний гнійний бронхіт.
- Бронхоскопія. Емпієма плеври.
- Бронхоскопія. Папілома в надбіфуркаціонной області трахеї у дитини 6 років.
- Бронхоскопія. Аденома бронха.
