Діагностична ендоскопія захворювань органів черевної порожнини у дітей - посібник з клінічної ендоскопії
Пошкодження і захворювання органів черевної порожнини
У дітей лапароскопію, як і інші ендоскопічні дослідження, проводять в плановому порядку і за екстреними показаннями [Окулов А.Б., 1969- Кущ H.Л., Тимченко А.Д., 1973.]. В останні роки екстрену лапароскопію все частіше застосовують у важких для діагностики випадках гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини [Степанов Е.А. та ін., 1981.].
При закритої тупої травми живота дані лапароскопії мають вирішальне значення у виборі консервативної або оперативної тактики лікування. При підозрі на розрив паренхіматозних органів лапароскопія дозволяє не тільки виявити пошкодження, а й визначити його локалізацію і ступінь вираженості, а також в ряді випадків зупинити кровотечу за допомогою діатермічним зонда.
При гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини у дітей проведення доопераційної лапароскопії в важких для діагностики випадках дозволяє уточнити локалізацію запального процесу, а отже, вибрати правильну тактику: зробити хірургічне втручання, використавши оптимальний оперативний доступ, або консервативне лікування, а також виключити запальний процес органів черевної порожнини і уникнути непотрібної операції.
Прямими ендоскопічними ознаками гострого апендициту є гіперемія і набряклість відростка, на ньому можуть бути видні фібринозні накладення. Сам відросток зазвичай потовщений, напружений, що можна встановити за допомогою маніпулятора. У випадках, коли відросток оглянути не вдається, слід керуватися непрямими ознаками захворювання. Найбільш ранньою ознакою гострого апендициту є локальна гіперемія парієтальної очеревини в області відростка, а також гіперемія і деяка набряклість серозних покривів органів, що відмежовують запалений відросток від вільної черевної порожнини. Нерідко на серозному покриві визначаються фібринозні накладення. При «пальпації» маніпулятором органів, які закривають відросток і не дозволяють провести безпосередній eго огляд, виявляють їх ригідність і фіксованість. Характер і поширеність випоту можуть вказувати на тяжкість запального процесу.
У дітей гострий апендицит нерідко доводиться диференціювати від мезаденита. Лапароскопічна картина при мезадените характеризується наявністю збільшених лімфатичних вузлів іноді у вигляді конгломератів, що локалізуються переважно в ілеоцекальному кутку, рідше - в брижі тонкої кишки, які можна виявити при раздвіганіі петель. На серозному покриві брижі іноді є фібринозні накладення. При огляді відростка запальних явищ в ньому відзначити не вдається, або є вторинна гіперемія, яка полягає лише в посиленні судинного малюнка. Випіт при мезадените, як правило, серозний.
При підозрі на пухлинний процес в лімфатичних вузлах (лімфосаркома, лімфогранулематоз та ін.) Показана пункційна аспіраційна біопсія, яку виконують також під візуальним контролем під час лапароскопії.
У дівчаток після 10- 12 років гострий апендицит нерідко доводиться диференціювати від захворювань і пухлинних процесів внутрішніх статевих органів. Найбільш часто в цих випадках зустрічаються функціональні кісти яєчника (фолікулярні і кісти жовтого тіла). Кісти яєчника можуть самостійно зникнути або розірватися (апоплексія) і обумовити кровотеча і інфікування. Залежно ог процесу, що відбувається буде змінюватися і лапароскопічна картина в області малого тазу.
У подібних випадках тільки на підставі даних лапароскопії можна вибрати правильну тактику лікування. Невеликі кісти яєчника можуть бути пунктировані з аспірацією вмісту. При невеликих розривах без триваючого кровотечі тактика також може бути консервативною: аспірація крові та підведення дренажної трубки до малого тазу для контролю і можливого введення антибіотиків. При пухлинах і кістах великих розмірів показана операція. Для визначення характеру пухлини може бути проведена попередня аспіраційна біопсія.
Запальні захворювання геніталій у дівчаток, які спостерігаються частіше в препубертатном і пубертатному періодах, нерідко приймають за гострий апендицит. Найчастіше запальні процеси протікають у вигляді сальпінгітів, рідше - аднекситів. У цих випадках при лапароскопическом дослідженні вдається встановити, що маткові труби і фимбрии різко набряклі, гіперемійовані, іноді відзначаються фібринозні накладення. Процес локалізується переважно у перші тижні вагітності, можливо і двобічне ураження.
При підозрі на первинний криптогенний перитоніт у всіх випадках доцільно проводити лапароскопію. Для криптогенного перитоніту характерні гіперемія і набряклість серозних покривів кишечника і брижі з наявністю серозного або злегка каламутного випоту без запаху, відросток змінений вдруге. У цих випадках обов`язково роблять забір випоту на посів і роблять мазок. При бактеріологічному дослідженні, як правило, виявляють диплококк. При виражених явищах перитоніту в черевну порожнину може бути введений мікроіррігатор для інстиляції антибіотиків.
З діагностичною та лікувальною метою у дітей роблять лапароскопію в гострих випадках при спайкової непрохідності, коли є впевненість у відсутності вираженого передаються статевим шляхом. Лапароскопію можна виконувати в ранні та пізні терміни, причому пункцію черевної порожнини і введення повітря виробляють з великою обережністю у вільних від спайок місцях. Після панорамної ревізії черевної порожнини перетинають і коагулюють визначаються тяжі і грубі спайки, які можуть служити причиною непрохідності. Потім здійснюють рентгенологічне спостереження за пасажем барієвої суспензії по кишечнику.
Лапароскопія при інвагінації у дітей дозволяє визначити її форму (тонко-тонкокишечная, клубово-ободова, слепоободочная). Так, якщо інвагінат розташовується в правій клубової ямці і при цьому купол сліпої кишки разом з червоподібного відростка знаходиться поза инвагината, то можна з упевненістю визначити інвагінацію як клубово-ободову.
За допомогою лапароскопії можна проводити консервативну дезінвагінація під контролем зору, що особливо важливо при тривалості захворювання більше 12 ч, коли більшість хірургів вже відмовляються від консервативного лікування через небезпеку порушення кровообігу в стінці кишки і виникнення перфорації. Лапароскопічний контроль за станом инвагината під час расправления дозволяє розширити показання до консервативного лікування.
Велике практичне значення мають дані лапароскопії, що проводиться в плановому порядку у дітей з вадами розвитку і набутими захворюваннями органів системи ворітної вени. Зокрема, на підставі даних лапароскопії можна провести диференційний діагноз між паренхиматозной і механічною жовтяницею. У новонароджених із зазначеною патологією лапароскопія в поєднанні з холангиографий дозволяє діагностувати такий порок розвитку, як атрезія жовчовивідних шляхів. У дітей зі сплено- і гепатомегалією за допомогою лапароскопії виявляють кістозне ураження, лімфангіоми, гепатоми, абсцеси печінки, ехінокок, цироз печінки і інші захворювання.
При пухлинах черевної порожнини
лапароскопія дозволяє отримати цінні додаткові дані про обсяг і локалізації пухлини, прицільна пункційна біопсія з наступним морфологічним дослідженням дає можливість визначити і характер новоутворення.
Атрезія жовчних ходів - важкий порок розвитку. Діагностика його складна, так як клінічні та лабораторні методи дослідження не дозволяють диференціювати атрезію жовчних шляхів від інших захворювань, що супроводжуються жовтяницею. Лапароскопічна картина атрезії жовчних шляхів досить характерна. Парієтальних очеревина, петлі кишечника, великий сальник, шлунок мають яскраво-жовтий колір. Печінка зазвичай збільшена, щільної консистенції, сірувато-зеленого кольору. При ендоскопічному дослідженні важко встановити вид атрезії жовчних шляхів. Дослідження проводять за допомогою зонда при пальпації, яким піднімають край печінки. При атрезії загальної жовчної протоки виявляється збільшений напружений жовчний міхур. Атрезія внутрішніх і зовнішніх жовчних шляхів характеризується відсутністю при огляді зовнішніх жовчних шляхів. Встановленню виду атрезії жовчних шляхів також допомагають гепатохолангіографія і гепатоангіографія, які проводять під контролем лапароскопа.
У дітей з портальною гіпертензією лапароскопія, що поєднується з пункційної біопсією печінки і лапароскопічної спленопортографія, допомагає до операції встановити місце ураження - внутрішньопечінковий або предпеченочной блок. Одним з найбільш характерних лапароскопічних ознак портальної гіпертензії є утворення нових вен і розширення судин, що відносяться до системи ворітної вени. Важливою ознакою портальної гіпертензії є спленомегалія. Колір селезінки може бути червонувато або сіро-коричневим, на капсулі можуть відзначатися білясті смужки сполучної тканини. При дослідженні печінки добре видно ознаки цирозу: зміна кольору, розмірів, контуру поверхні органу. Розміри печінки залежать від фази цирозу: при гіпертрофічній фазі печінку значно збільшена, при атрофической - зменшена. Колір печінки при біліарному цирозі сірувато-коричневий або брудно-зелений, при постнекротіческом цирозі - червонувато-коричневий.
При встановленні статевої приналежності у дітей з вадами розвитку зовнішніх статевих органів нерідко доводиться проводити лапароскопію. Необхідність в цьому виникає при неможливості визначити істинний стать дитини на підставі результатів звичайних клінічних та лабораторних методів дослідження. Чим менша дитина, тим краще умови для огляду порожнини малого таза, а отже, і простіше лапароскопічна діагностика.
Діагноз андреногенітального синдрому може бути встановлений на підставі результатів клініколабораторних досліджень, але зустрічаються випадки, коли стать дітей з цією патологією встановлюють неправильно і їх виховують, як хлопчиків. При лапароскопії у цих дітей виявляють яєчники, які в препубертатном періоді мікро- і макроскопічно не відрізняються від яєчників здорових дівчаток. Отже, дітей з адреногенітальним синдромом слід відносити до жіночої статі і виховувати, як дівчаток.
Діагностика адреногенитального форми помилкового жіночого гермафродитизму на відміну від андреногенітального синдрому викликає труднощі. Лапароскопічно у цих дітей виявляють інфантильну матку і її зв`язки. При народженні дітей з промежностной формою гіпоспадії і двостороннім крипторхізм нерідко помилково встановлюють жіноча стать, а при -лапароскопіі в порожнині малого тазу у пахових каналів виявляють округлі рухливі освіти -яічкі. Таким чином, при важких формах гіпоспадії, перш ніж проводити хірургічну корекцію, необхідно виконувати лапароскопічне дослідження, так як зустрічаються випадки, коли за цим діагнозом ховається жіночий гермафродитизм або адреногенітальний синдром.
Діагностика істинного гермафродитизму на підставі даних клініко-лабораторних досліджень практичні неможлива.
Клінічний діагноз встановлюють на підставі даних ревізії малого таза при лапароскопії та результатів аналізу загальноклінічного дослідження.
