Методи ендоскопічної діагностики в акушерстві - посібник з клінічної ендоскопії
Відео: фертилоскопія
Ендоскопія в акушерстві та гінекології
МЕТОДИ ЕНДОСКОПІЧНОЇ ДІАГНОСТИКИ В АКУШЕРСТВІ
Методика
На гінекологічному кріслі виробляють вагінальне дослідження вагітної для визначення прохідності шийкового каналу. При необхідності роблять його обережне пальцеве розширення. В асептичних умовах по пальцю або після оголення шийки дзеркалами в шийного каналу за внутрішній зів вводять тубус з мандреном. Діаметр трубки підбирають в залежності від розкриття шийки. Після вилучення мандрена і включення освітлювача тубус розташовують так, щоб була видна передлежачої частина, від якої відбивається світловий промінь. Якщо огляду заважає слизова пробка, її обережно видаляють за допомогою тупфером. Низьке розташування плаценти визначають, по видимому судинному малюнку на плодових оболонках. При виявленні тканини темно-червоного кольору діагностують передлежання плаценти і дослідження негайно припиняють.Ускладнення. Під час амніоскопіі можливі розрив оболонок, поява кров`яних виділень, передчасний початок родової діяльності, інфікування матки. Ці ускладнення зустрічаються рідко.
В акушерській практиці використовують амніоскопію і фетоскоп. Обидва методи призначені для оцінки стану плода.
амніоскопіі
Апаратура та інструменти.
Амниоскопия може бути здійснена за допомогою спеціального амніоскопіі Залінга або дитячого ректоскопа.
Прилади складаються з тубусів конічної форми різного діаметру (12-20 мм) з мандреном. До основи тубуса фіксується лампочка- освітлювач.
Показання і протипоказання.
Показаннями до амніоскопіі є: 1) вивчення внутрішньоутробного стану плода у вагітних групи підвищеного ризику-2) діагностика низького розташування плаценти- 3) визначення передлежачої частини плоду-4) визначення цілості плодового міхура. Протипоказаннями до дослідження служать запальні захворювання піхви і шийки матки, передлежання плаценти.
Підготовка вагітних, премедикація і анестезія. Спеціальної підготовки до амніоскопіі не потрібно.
Анестезія не проводиться.
Наприклад, розрив плодових оболонок, за даними Л. Лампе (1979), відзначений в 7% випадків. Кров`яні виділення, в невеликій кількості спостерігаються після дослідження, швидко припиняються. При виникненні сильної кровотечі при амніоскопіі у вагітної з передлежанням плаценти показано кесарів розтин.
Пологи розвиваються своєчасно протягом доби після амніоскопіі у кожної 4-5-ї жінки. Частота інфекційних післяпологових захворювань у породіль, яким проводили амніоскопію, не відрізняється від такої у необстежених.
Результати. У нормі при амніоскопіі видно помірна кількість світлих, прозорих навколоплідних вод, в яких плавають пластівці мастила. Рідше навколоплідні води мають молочний колір, непрозорі. Виявлення в навколоплідних водах меконію у вигляді грудочок, а потім дифузне фарбування їх в зелений колір свідчать про гіпоксії плода. На це ж вказує невелика кількість вод і їх густої консистенції [Персианинов Л.С. і ін., 1973].
Виявлення меконію в навколоплідних водах має лише допоміжне значення. Його наявність може бути викликано короткочасними реакціями плода на якісь роздратування [Гармашева Н.Л., 1978]. Е. 8аІп§ (1971) вважає, що виявлення меконію в навколоплідних водах має бути показанням до застосування інших додаткових методів визначення стану плода. Л. Лампе (1979) проводив зіставлення результатів амніоскопіі зі станом новонароджених. За його даними, при виявленні меконію в навколоплідних водах 84,95% новонароджених народились в хорошому стані (оцінка за шкалою Ангар 10 балів), 11,94% - в стані легкої асфіксії (6-5 балів), 3,11% - у важкому стані (4-6 балів). Грунтуючись на наведених даних, можна вважати, що амніоскопія має значення в діагностиці гіпоксії плода в комплексі з іншими методами дослідження.
Зміна кольору вод (аж до темно-бурого) відбувається і при імунологічної несумісності матері і плоду, якщо гемолітична хвороба розвивається внутрішньоутробно [Персианинов Л. С, 1973]. Однак, якщо гемолітична хвороба проявляється після народження, що спостерігається частіше, то колір навколоплідних вод не змінюється.
При переношеної вагітності при амніоскопіі виявляють густі, зеленого кольору навколоплідні води в невеликій кількості. Нерідко при цьому виявляється легка отслаіваемость оболонок.
У разі смерті плоду при амніоскопіі навколоплідні води мають характерний колір «м`ясних помиїв» і відзначається мала рухливість пластівців казеозной мастила.
Відео: Ендоскопічне кліпування в лікування первораціі сігмавідной кишки
фетоскоп
В останні роки для виявлення вроджених аномалій плода у вагітних, у яких в минулому народилися діти з вадами розвитку, використовують фетоскоп - безпосередню візуалізацію плоду в матковій середовищі. Її застосовують для виявлення спадкових захворювань і вроджених вад шляхом взяття проб крові плоду, біопсії шкіри, а також огляду плода. Фетоскопія дозволяє діагностувати захворювання плода, які не вдається виявити за допомогою амніоцентезу. Аналіз крові плоду, отриманої при фетоскопіі, дає можливість виявити гемоглобинопатии, імунодефіцитні захворювання, хронічний гранулематоз, тромбоцитопенія, гемофілію А і В, синдром Віскотта-Олдріча і ін. При огляді плода під час фетоскопіі виявляють полісіндактілію, пороки розвитку тулуба, лицьового скелета, мозкову грижу і ін.
Перші позитивні результати при фетоскопіі отримані в 1954 р При введенні канюлі довжиною 10 мм через цервікальний канал після попереднього розриву плодових оболонок йому вдалося оглянути нижні кінцівки плода. Надалі через погану видимість при цілих оболонках амниона від трансцервікально доступу відмовилися, вважаючи за краще абдомінальний.
Апаратура та інструменти.
Відео: Капсульна ендоскопія - ангіолейоміосаркома тонкої кишки
Фетоскоп є жорсткий ендоскоп діаметром 1,7 мм і довжиною 15 см. Зображення отримують за допомогою самофокусірующіх лінз, а освітлення - отстекловолоконного світловода. Глибина фокусу ендоскопа - 2 см, кут огляду - 70 °, поле зору - 2-4 см2, збільшення - в 2-5 разів. При більш тісному контакті ендоскопа з досліджуваної тканиною можна отримати велике збільшення.
Для проведення фетоскопіі, крім ендоскопа з джерелом світла, необхідно наступне обладнання: ультразвуковий апарат, V- образну канюлю, троакар, голки № 26-27, шприци з антикоагулянтами.
Оптику стерилізують в парах формаліну. Металеві інструменти можна обробляти кип`ятінням або автоклавуванням.
Показання і протипоказання.
Показаннями до фетоскопіі є підозра на потворність плоду, засноване на даних ехографії, в також наявність у батьків дітей з вродженою патологією. Протипоказаннями до дослідження служать загроза переривання вагітності і маловоддя.Підготовка хворих, премедикація і анестезія.
Перед проведенням фетоскопіі обов`язково проводять ехографію для з`ясування локалізації плаценти, пуповини та розташування плода, встановлення гестаційного віку. Найбільш доцільно проводити фетоскоп на 16-20-му тижні вагітності. До цього терміну обсяг амніотичної рідини недостатній для адекватної візуалізації плода, а після 20 тижнів плід займає більшу частину порожнини матки, крім того, навколоплідні води можуть бути пофарбовані билирубином, що ускладнює дослідження. Спеціальної підготовки вагітних до фетоскопіі не потрібно. Однак активні рухи плода іноді заважають дослідженню, і тоді доцільно перед фетоскоп провести вагітної седативну терапію. Місцева анестезія передньої черевної стінки є методом вибору.Методика.
Після відповідної обробки шкіри в стерильних умовах виробляють невеликий розріз передньої черевної стінки і троакар з канюлею вводять в порожнину матки. Потім троакар витягують, беруть пробу амніотичної рідини для дослідження і в канюлю вводять ендоскоп. При необхідності можна визначити глибину введення ендоскопа за допомогою ультразвукового датчика. При локалізації плаценти на задній стінці матки точку на черевній стінці для введення ендоскопа вибирають в місці розташування дрібних частин плода. Якщо ж плацента розташовується на передній стінці матки, то троакар вводять через вільний від неї місце або через її тонкий периферичний край. При локалізації плаценти на передній стінці матки фетоскоп можна вводити і через передній звід піхви. Трансвагінальна фетоскопія в цих випадках є більш безпечним і досить ефективним методом дослідження.
Н.В. Стрижової і співавт. (1979) розроблений новий спосіб ендоскопічного дослідження в пологах - трансцервікальну інтрафетоскопія, яку застосовують для виявлення обвиття пуповини. Цей метод має обмежене значення, так як його можна використовувати тільки після злиття вод.
Огляд проводять послідовно. Виділяють дев`ять областей тіла плода: праву і ліву верхні, праву і ліву нижні кінцівки, потилицю, обличчя, вентральную і дорсальну поверхні тулуба, зовнішні статеві органи. Ще однією областю візуального обстеження є плацента. На 12-20-му тижні вагітності величина індексу фетоскопіі (число доступних для огляду областей тіла плода) 5, на 21-24-му тижні - 3 і на 25-38-му тижні - 2. При фетоскопіі можна виявити всі видимі порушення розвитку плода: аненцефалію і гідроцефалію, грижі, вади розвитку кінцівок і лицьового скелета.
При проведенні огляду через обмеженість поля зору ендоскопа зазвичай не представляється можливим візуалізувати весь плід за одну процедуру. Це ще раз свідчить про важливість проведення ультразвукового обстеження перед фетоскоп, яка дозволяє підтвердити або зняти діагноз, запідозрений при скануванні. При досягненні плаценти лікар може оглянути судини плаценти і зробити забір крові з судин пуповини. Якщо неможливо отримати проби крові плоду, то беруть аспірат з плаценти. Це технічно простіше виконати, однак можливі помилки, так як при цьому часто беруть материнську кров.
Після огляду плода вводять біопсійного щипці і виконують біопсію потрібної ділянки шкіри плода. Після вилучення інструментів з матки проводять кардіомоніторний контроль за станом плоду і спостереження за вагітною протягом 24 год.
Ускладнення. Після фетоскопіі можуть відзначатися спонтанний аборт, відходження навколоплідних вод, болі в животі. Найчастіше спостерігаються передчасні пологи. Такі ускладнення, як кровотеча і розвиток інфекції, невеликі поверхневі гематоми на кінцівках плода вкрай рідкісні і багато в чому пояснюються недостатнім досвідом дослідника.
Для профілактики інфекції рекомендують призначати короткий курс антибіотиків за кілька годин до фетоскопіі.
