Гістероскопія в гінекології - посібник з клінічної ендоскопії
Відео: вагіноскопіі, кольпоскопія, саркома у собаки endovet.su
Відео: Лекція "Ендоваскулярні технології (ангіографія, емболізація і ін.) В акушерстві та гінекології
У літературі описано декілька методик гистероскопии: 1) рідинна гістероскопія із застосуванням рідких оптичних середовищ: ізотонічного розчину хлориду натрію, полівініл пірролідона, високомолекулярних декстранів (в тому числі поліглюкіну), сілікона- 2) газовая- 3) контрастна.
Апаратура і інструменти
Апаратура, призначена для виконання газової та рідинної гістероскопії, аналогічна по конструкції і розрізняється незначно. Основними складовими частинами гистероскопа є: 1) оптична трубка з різними кутами спостереження (30 °, 70 °, 90 °) - 2) порожнистий корпус ендоскопа діаметром 7 мм, овального перетину, з вентилями для підключення рідинної або газової систем і операційним каналом для введення інструментів. У комплект гистероскопа, крім того, входять: а) джерело світла зі световодамі- б) вакуумні адаптери з шийного ковпачка різних діаметров- в) гістероскопічні інсуфлятор для газової гістероскопіі- г) набір гнучких інструментів, які вводять в порожнину матки через операційний канал гистероскопа: різної форми біопсійного щипці, катетери й зонди для бужирования маткових труб, зонди з ізольованим корпусом для коагуляції вогнищ ендометріозу і усть маткових труб.Вакуумні адаптери, що застосовуються при гістероскопії, є трубки з герметичним клапаном, який перешкоджає витоку оптичного середовища з одного боку, і ковпачком, герметично фіксується на шийці матки з іншого боку. Стандартний набір включає адаптери з ковпачками трьох розмірів.
Гістероскопічні інсуфлятор для введення СО, є складними електронними пристроями, що регулюють подачу газу в порожнину матки за принципом «постійний тиск змінний обсяг» або «постійний обсяг - змінне тиск». У першому випадку електронні датчики регулюють подачу газу, підтримуючи постійний, заданий дослідником тиск в порожнині матки на рівні 160-180 мм рт.ст., компенсуючи витік газу через маткові грубі в черевну порожнину. При цьому швидкість потоку СО, не перевищує 80-100 мл / хв. Датчики регулюють швидкість надходження газу в порожнину матки і контролюють внутриматочное тиск.
Біопсійні щипці - інструменти в ізольованому корпусі. Їх можна використовувати як електроди для коагуляції вогнищ ендометріозу. Зонд для коагуляції усть маткових труб з метою стерилізації є біполярний електрод довжиною 300 мм і діаметром 1,5 мм, який приєднують до генератора струму високої частоти будь-якої конструкції, яка передбачає можливість біполярної коагуляції.
При використанні струму напругою не більше 6 В, потужністю 2-5 Вт і часу впливу не більше 20 з зона коагуляційного некрозу не перевищує 6 мм і не виходить за межі серозного покриву.
Показання і протипоказання
Показання до гістероскопії можуть бути об`єднані в три групи.Перша група включає в себе наступні патологічні процеси в матці, з приводу яких проводять, обстеження: а) дисфункціональні маткові кровотечі в різні періоди життя жінки б) кров`яні виділення в період постменопаузи- в) підозра на підслизову міому- г) аномалії розвитку матки- д) підозра на аденоміоз- е) підозра на залишки плідного яйця в порожнині матки після аборту. У цих випадках для гістероскопії можуть бути застосовані гістероскопи як з використанням рідких середовищ, так і газу.
Другу групу складають свідчення, при яких потрібен контроль за ефективністю терапії, що проводиться з приводу гіперпластичних процесів в ендометрії. Крім того, гістероскопію застосовують з метою проведення оперативних втручань і маніпуляцій в порожнині матки після діагностичної гістероскопії - третя група показань.
До протипоказань до гістероскопії, як і до будь-якої внутрішньоматкової маніпуляції або операції, слід віднести: 1) загальні інфекційні захворювання (ангіна, грип, запалення легенів, гострий тромбофлебіт, пієлонефрит та ін.) - 2) важкий стан хворої при захворюваннях серцево-судинної системи і паренхіматозних органів (печінка, нирки) - 3) гострі запальні захворювання геніталій: 4) III-IV ступінь чистоти вагінальних мазків, наявність в них грибка молочниці і трихомонад.
Наявність піометри у хворих, що знаходяться в періоді постменопаузи, не виключає можливості проведення їм гистероскопии, так як однієї з причин піометри нерідко є великі поліпи ендометрію, які не можна видалити без контролю з допомогою гістероскопії. Таким хворим протягом 2 тижнів необхідно проводити комплексну протизапальну терапію (включаючи антибіотики) з санацією піхви. На тлі антибактеріальної терапії можна зробити гістероскопію.
Підготовка хворих, премедикація і анестезія
Гістероскопію слід розглядати як оперативне втручання, яке в залежності від показань можна проводити як екстрено, так і в плановому порядку. Планову ендоскопію виконують після клінічного обстеження хворих. Наявність III-IV ступеня чистоти мазків з піхви є показанням для його санації.Перед планової ендоскопією необхідно провести наступні заходи: 1) підготовку кишечника (напередодні маніпуляції ставлять очисну клізму) - 2) гоління волосся на зовнішніх статевих органах- 3) спорожнення сечового міхура перед ісследованіем- 4) санацію піхви (ввечері і вранці в день дослідження піхву промивають розчином фурациліну 1: 5000 або розчином перманганату калію).
Вид знеболювання вибирають в залежності від майбутнього втручання: розширення цервікального каналу, діагностичне вишкрібання слизової оболонки, видалення великих поліпів або міоматозних вузлів, бужування труб, електрокоагуляція. Ці маніпуляції болісні. Оптимальним варіантом знеболювання є загальна анестезія. Оскільки у більшості жінок, які народили гістероскопічна трубка вільно проходить через цервікальний канал без його розширення, а для введення ендоскопічної трубки у родили жінок досить розширити цервікальний канал розширювачем Гегара № 7, гістероскопію можна виробляти і під місцевою анестезією.
Методика
Гістероскопія відноситься до групи ендоскопії та для її проведення потрібно чиста перев`язочна. Становище жінки на гінекологічному кріслі звичайне, як при невеликих гінекологічних операціях. Зовнішні статеві органи і піхву обробляють 5% спиртовим розчином йоду або спиртом (при підвищеній чутливості до йоду). Методика гистероскопии з використанням рідких середовищ і газу має свої особливості, тому нижче наводиться опис кожної з них.Методика гистероскопии з використанням рідких середовищ.
Після обробки шийки матки 5% спиртовим розчином її фіксують кульовими щипцями, і обережно, щоб не травмувати ендометрій, виробляють зондування порожнини матки. Доцільно проводити розширення цервікального каналу розширювачами Гегара до № 11. При цьому забезпечується хороший відтік рідини з порожнини матки через цервікальний канал, так як між стінкою цервікального каналу і тубусом гистероскопа утворюється вільний простір. При цьому виводиться розчин, помутнілий в порожнині матки від домішки крові та слизу, а в порожнину матки безперервно надходить прозора рідина. Зміна рідини в процесі дослідження забезпечує більш чітке зображення. Крім того, вводиться рідина не встигає потрапити через маткові труби в черевну порожнину, і це виключає неприємні відчуття у хворої. Розширення цервікального каналу розширювачем Гегара № 11 забезпечує більш результативне діагностичне вишкрібання і можливість прицільного видалення поліпів ендометрія. Після розширення цервікального каналу в порожнину матки за внутрішній зів вводять гістероскоп з підключеними световодом і промивної системою.
Просування гистероскопа в порожнині матки необхідно здійснювати тільки після заповнення її рідким середовищем і під контролем зору. Рідина в порожнину матки можна вводити шприцом Жане під тиском не більше 26,6 кПа (200 мм рт.ст.). Як правило, для хорошого огляду досить створити тиск в порожнині матки 13,3-15,0 кПа (100-120 мм рт.ст.).
Огляд починають з загального огляду порожнини матки. При оглядовому огляді звертають увагу на рельєф стінок матки, стан ендометрія, гирла маткових труб. Просуваючи гістероскоп в дистальному напрямку до дна матки і обертаючи його по осі, можна оглянути порожнину матки в повному обсязі. Оскільки рідкі середовища мають високу прозорість і мають показник заломлення, близький до одиниці, при гістероскопії можливо виробляти фото- і кінозйомку з гарною передачею кольору. Витягуючи з порожнини матки гістероскоп, оглядають цервікальний капав.
Відео: 10 000 операцій провели в онкологічному відділенні обласної клінічної лікарні
Методика гистероскопии з використанням газу.
Залежно від величини шийки матки підбирають ковпачок-адаптер відповідного розміру. У канал адаптера вводять розширювач Гегара № 6-7, за допомогою якого ковпачок надягають на шийку матки і фіксують на ній, створюючи негативний тиск в ковпачку з допомогою шприца або вакуумного відсмоктування. Після вилучення дилататора з канюлі адаптера в порожнину матки вводять корпус гистероскопа без оптичної трубки. Через канал гистероскопа в порожнину матки вводять 40-50 мл ізотонічного розчину хлориду натрію (для промивання порожнини матки від крові), який потім видаляють за допомогою відсмоктування. До оптичної трубці гистероскопа підключають світловод і фіксують оптику в корпусі гистероскопа. До одного з вентилів в корпусі гистероскопа приєднують трубку, по якій з інсуфлятора надходить СО2 зі швидкістю 60-80 мл / хв. Протягом 20 з в порожнині матки створюється тиск 20,2-23,9 кПа (160-180 мм рт.ст.), необхідне для достатньої дилатації порожнини матки. Швидкість надходження газу в порожнину матки 100 мл / хв і тиск 23,9 кПа (180 мм рт.ст.) є верхніми значеннями, при яких СО2, навіть потрапляючи в судини матки, повністю утилізується в організмі, не викликаючи газової емболії. Розширивши порожнину матки і видаливши кров`яні згустки, приступають безпосередньо до огляду внутрішніх стінок матки, просуваючи гістероскоп в дистальному напрямку до дна матки і обертаючи його по осі. При цьому (як і при використанні рідких середовищ) звертають увагу на рельєф стінок, стан ендометрія, оглядають гирла маткових труб. Використання СО2 для огляду внутрішньої поверхні матки дозволяє проводити фото- і кінозйомку з гарною передачею кольору.
Гістероскопічна картина в нормі залежить від фази менструального циклу. Гістероскопічні картини ендометрія в фазі проліферації можуть бути різними і залежать від дня менструального циклу. В (разу ранньої проліферації (до 7-го дня циклу) ендометрій майже на всьому протязі тонкий, блідий, на окремих ділянках просвічуються дрібні крововиливи, проглядаються ще поодинокі неотторгнувшіеся шматочки ендометрія блідо-рожевого кольору. У ранню фазу проліферації добре видно гирла маткових труб. поступово (починаючи з 9-10-го дня менструального циклу) ендометрій потовщується, стає більш соковитим, блідо-рожевого кольору, судини не проглядаються. у фазу пізньої проліферації ендометрій на окремих ділянках визначається у вигляді потовщених поздовжніх або поперечних складок, можна оглянути гирла маткових труб.
У другу фазу менструального циклу (фаза секреції) ендометрій соковитий, потовщений, утворюються складки, особливо у верхній третині. Нерідко складки набувають форму поліпів. Колір ендометрія жовтуватий. Перед менструацією (за 2-3 дні) ендометрій набуває червонуватого відтінку, проглядаються ділянки відторгнення ендометрія темно-багряного кольору у вигляді соковитих пластів, вільно звисаючих в порожнину матки. У цей період не завжди вдається оглянути гирла маткових труб через вираженого потовщення і складчастості ендометрія.
У перші 2-3 дні менструації порожнина матки виконана великою кількістю обривків ендометрію від блідо-рожевого до темно-багряного кольору, особливо у верхній третині. У нижній і середній третині ендометрій тонкий, блідо-рожевого кольору з мелкоточечнимі крововиливами та ділянками старих крововиливів.
При наявності змін в порожнині матки, при яких потрібно вишкрібання ендометрія або видалення поліпів або підслизових вузлів, гістероскоп витягують з порожнини матки, знімають адаптер, шийку матки фіксують кульовими щипцями і виробляють розширення цервікального каналу розширювачами Гегара до № 11 -15 (в залежності від передбачуваного втручання в порожнині матки).
Ускладнення. При проведенні гістероскопії можливі наступні Ускладнення-загострення латентно протікає хронічного запального процесу [Іліеш А.П., 1975], перфорація і розрив матки. Не виключається потрапляння в черевну порожнину через маткові труби розчину і газу, при цьому відзначається короткочасне незначне роздратування очеревини. Загострення запального процесу при гістероскопії виникає не частіше, ніж при вискоблюванні слизової оболонки матки.
