Комплексна невідкладна ендоскопія желтух - посібник з клінічної ендоскопії

Комплексне застосування візуальних методів дослідження

Кожен з методів ендоскопічного дослідження - гастродуоденоскопія і лапароскопія мають свої переваги і недоліки, що залежать від їх дозволяють можливостей. При комплексному застосуванні цих методів і дослідженні органів з боку серозного покриву і слизової оболонки можна отримати значно більше даних про захворювання, які стали причиною виникнення механічної жовтяниці. З 36 хворих, у яких застосовувалися обидва методи, правильний діагноз був встановлений у 31 (86,1%). При жовчнокам`яній хворобі ефективність дослідження досягла 76,9%, гострому панкреатиті - 87.6%. раку підшлункової залози 88,9%.
Цей досвід показав, що комплексне застосування лапароскопії та дуоденоскопіі в значній мірі розширює діагностичні можливості ендоскопії. По-перше, вдається діагностувати поєднані доброякісні ураження жовчного міхура і проток (гострий деструктивний холецистит, холангіт, ущемлені камені БСД). Це особливо важливо в сучасній хірургії в зв`язку зі збільшенням серед хворих осіб літнього віку, у яких нерідко важко діагностувати і диференціювати ці захворювання і визначити тактику лікування. По-друге, комплексне обстеження дозволяє визначити поширеність злоякісного процесу і стадію хвороби, а отже, вибрати правильну тактику лікування хворих і обсяг операції.
Важкі для комплексної ендоскопічної діагностики захворювання, ознаки яких не виявляються при візуальному дослідженні: холедохолітіаз, пухлини жовчних проток і підшлункової залози. Для їх діагностики потрібно застосування рентгеноендоскопіческіх досліджень.

Невідкладні рентгеноендоскопіческіе методи дослідження

Показаннями до застосування лапароскопічної холангиографии (ЛХГ) після виконання лапароскопії при жовтяниці є: 1) неясність форми жовтяниці (механічна, паренхіматозна) - 2) необхідність встановити причину механічної жовтяниці і рівня оклюзії жовчовивідної системи.
При виборі способу ЛХГ - холецістохолангіографія або гепатохолангіографія необхідно
враховувати наступні умови: 1) технічну оснащенность- 2) можливість застосування того чи іншого методики, яка визначається особливостями змін печінки, жовчного міхура і навколишніх їх органів-3) необхідність завершення діагностичного дослідження оперативним втручанням і можливість його виконання.
2.228. Дуоденоскопія. Обмеження жовчного каменя в гирлі великого сосочка дванадцятипалої кишки.

Оскільки показання до застосування обох методів аналогічні, необхідно особливо враховувати протипоказання до їх проведення. Лапароскопічна холецістохолангіографія протипоказана при: 1) відсутності візуалізації жовчного міхура-2) злоякісному ураженні жовчного міхура у хворих з тривалою існуючої желтухой- 3) підозрі на «відключений» жовчний пузирь- 4) спавшемся жовчному міхурі (ураження жовчних проток вище злиття міхура і загального печінкового проток). У цих випадках показана гепатохолангіографія.
ЛХГ проведена 39 хворим (табл. 2.26) і у 35 (89,8%) з них був встановлений правильний діагноз. У 9 хворих правильний діагноз був встановлений при виконанні первинних і повторних холангиографии, вироблених через дренаж жовчного міхура на наступний день після ендоскопічного втручання, тобто після добової декомпресії жовчовивідної системи. Незважаючи на аспірацію жовчі, при первинних дослідженнях не завжди вдається створити хорошу декомпресію проток і отримати якісні холангіограмми.

ТАБЛИЦЯ 2.26. ДІАГНОСТИЧНА ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛХГ

Досвід показує, що діагностика ускладнень жовчнокам`яної хвороби за допомогою ЛХГ в більшості випадків нескладна. Що ж стосується інтерпретації даних ЛХГ при злоякісних і доброякісних ураженнях з низьким блоком, то це - важке завдання в зв`язку зі схожістю рентгенологічних ознак раку термінального відділу загальної жовчної протоки, головки підшлункової залози, БСД і индуративного панкреатиту.
О.С. Шкроб і співавт. (1973) відзначають, що ЛХГ не завжди інформативна при раку БСД і протоки мають загальну ампулу, а пухлинна інфільтрація на неї не поширюється.
проростає в загальний жовчний протік, характерний симптом «короткого протоки» - скорочення довжини протоки, «ампутація» на різних рівнях його рентгеноконтрастной тіні [Виноградов В.В. і ін., 1967].
Труднощі інтерпретації холангіограмми освітою не одного, а двох-трьох блоків.
Це частіше спостерігається при раку підшлункової залози, коли пухлина проростає загальний проток.
Ф.А. Брагін (1966) виконав 251 операцію (12,7%) випадках виявив помилковий симптом Курвуазьє, при якому використання жовчного міхура для анастомозу було б грубою помилкою.
Дуоденоскопія і ЕРПХГ є в даний час провідними методами обстеження хворих з механічною жовтяницею. Ці методи показані навіть в тих випадках, коли встановлена причина жовтяниці, оскільки вони дозволяють виявити багато чинників, що визначають тактику лікування хворих і план операції.
Порівняння висновків ЕРПХГ з даними операцій, розтинів та інших методів дослідження показало, що діагноз був поставлений правильно у 116 (91,3%) з 127 хворих (табл. 2.27).
ТАБЛИЦЯ 2 27 ДІАГНОСТИЧНА ЕФЕКТИВНІСТЬ ЕРПХГ У ХВОРИХ НА жовтяниці

У невідкладної хірургії особливо важка діагностика холедохолитиаза і стенозу БСД і завжди є небезпека проведення неадекватних операцій. У 10-13% хворих, яким проведена холецистектомія, виявляють не видалені або новоутворені камені в загальному жовчному протоці. Якщо врахувати, що в рік проводиться до 500 000 холецистектомій, то кількість повторних операцій - значна цифра.
Те ж саме можна сказати і про стеноз БСД, частота якого у хворих, оперованих з приводу гострого холециститу, досягає 22,5% [Панцирєв Ю.М. і ін., 1978].
Немає сумнівів в тому, що ЕРПХГ сприяє поліпшенню результатів хірургічного лікування ускладнень жовчнокам`яної хвороби, дозволяючи уточнити причини поразки жовчних проток при жовчнокам`яній хворобі у хворих з жовтяницею (табл. 2.28- в таблиці не враховані 6 хворих, яким встановлено невірну ендоскопічний діагноз.
ТАБЛИЦЯ 2.28. ХАРАКТЕР І ЧАСТОТА УСКЛАДНЕНЬ ЖОВЧНОКАМ`ЯНОЇ хвороб, викликаних МЕХАНІЧНУ жовтяниця

За допомогою одного з перерахованих методів не завжди можна встановити причину жовтяниці. Це пояснюється складною будовою жовчовивідної системи, різноманіттям захворювань, що викликають механічну жовтяницю, які мають подібні рентгенологічні симптоми, і наявністю поєднаних захворювань. У зв`язку з цим виникає необхідність в спільному застосуванні рентгенологічних і ендоскопічних методів діагностики.
Обидва рентгеноконтрастних методу (ЕРПХГ і ЛХГ) були використані у 15 хворих жовтяницею. Правильний діагноз встановлений у всіх хворих, які страждали на жовчнокам`яну хворобу (3), гострим панкреатитом, раком жовчних проток (5), рак підшлункової залози (4) і холестатичним гепатитом (1).

Показаннями до комплексного ендоскопічного обстеження хворих були: 1) відсутність контрастування жовчних проток (5 хворих) - 2) неясний діагноз жовтяниці при вдалому контрастировании протоков- 3) визначення поширеності злоякісного процесу і поєднаних уражень (2). Крім того, комплексне обстеження виконали у 5 хворих, яким проведені ендоскопічні операції. ЛХГ дозволила у 5 хворих верифікувати неправильний діагноз після застосування ЕРПХГ, а ЕРПХГ - у 3 хворих після застосування ЛХГ Завдяки комплексному використанню рентгенологічних методів причина механічної жовтяниці встановлена нами правильно у 144 (95,4%) з 151 хворого.

Заслуговує на увагу методика одночасного анте- і ретроградного контрастування жовчовивідної системи, яка показана при наявності обструкції її доброякісної і злоякісної етіології. Вона дозволяє отримати інформацію про стан проток вище і нижче обструкції, її точну локалізацію і протяжність.

Значення невідкладної ендоскопії у виборі тактики лікування хворих

Обговорюючи діагностичну ефективність візуальних і рентгенологічних методів дослідження, не можна не торкнутися ролі ендоскопії у виборі тактики лікування хворих. Правильно вибране і проведене ендоскопічне дослідження дозволять визначити: 1) вид жовтяниці і причини механічної желтухі- 2) поєднання органічних уражень жовчовивідної системи з її запальними захворюваннями (холецистит, холангіт) - 3) наявність або відсутність блокади жовчовивідної системи-4) наявність захворювань, які мають пряме або непряме відношення до виникнення і рецидивуючого перебігу желтухі- 5) особливості рентгеноанатоміі жовчовивідної і панкреатичної систем.
Така велика інформація дозволить визначити прогноз хвороби і тактику лікування (екстрена операція, ендоскопічне втручання, консервативне або комплексне лікування), намітити план хірургічної операції і її обсяг, а також уникнути помилкових дій під час операцій.
Під визначенням прогнозу жовтяниці, ми маємо на увазі виявлення за допомогою ендоскопії тих захворювань, при яких потрібне проведення екстреної або відстроченої невідкладної операції. До них, на нашу думку, відносяться перш за все деструктивний холецистит з перитонітом або без нього, вклиненням в БСД камінь, гнійний холангіт і повне припинення виходу жовчі в дванадцятипалу кишку незалежно від причини жовтяниці. Якщо поставити діагноз деструктивного холециститу і вибрати раціональну тактику лікування важко лише у невеликого числа хворих похилого віку, то вирішити ці питання при інших захворюваннях без ендоскопії неможливо у більшості хворих. Особливо важко встановити правильний діагноз і вибрати тактику лікування у осіб з поєднаними захворюваннями жовчного міхура, жовчних проток і БСД.
Питання, що стосуються вибору методу хірургічного втручання при захворюваннях жовчовивідної системи, завжди були дискусійними. Взяти хоча б один з них про хірургічної тактики у хворих з механічною жовтяницею і гострим холециститом, у яких за допомогою ендоскопічної папіллотоміі усунена обструкція жовчних проток. Рекомендується і активна хірургічна, і вичікувальна тактика лікування.
Ми вважаємо, що вибір тактики лікування може бути обгрунтований лише результатами екстреної лапароскопії. При виявленні флегмонозного холециститу без явищ перитоніту хворим показано консервативне лікування. У цьому випадку можливі, а у хворих з високим ступенем ризику просто необхідні, застосування чреспеченочную дренування жовчного міхура і проведення місцевої антибіотикотерапії. При поєднанні гострого холециститу з холангитом перспективна постійна інфузія антисептиків для промивання ними всієї жовчовивідної системи. Ця методика не є радикальним засобом лікування жовчнокам`яної хвороби, по дозволяє уникнути екстреної операції, так як усуває гнійний запальний процес в жовчовивідної системі. Якщо ж при лапароскопії виявляють деструктивний холецистит з перитонітом, то хворим показана екстрена операція.
Холангит є серйозною проблемою в жовчної хірургії і при наявності жовтяниці вимагає, як правило, екстреної операції. При консервативному лікуванні його нерідко виникають рецидиви, незважаючи на тривале лікування, і захворювання печінки. За допомогою ендоскопії можна вирішити багато питань цієї проблеми: діагностувати холангіт і визначити тактику лікування, провести ендоскопічну папілотомію, екстракцію каменів і дренування проток з подальшим зрошенням їх антибіотиками, визначити терміни лікування і излеченность холангіту за допомогою ревізії загальної жовчної протоки при дуоденоскопіі за допомогою ЕРПХС.