Невідкладна ендоскопія чужорідних тіл жкт - посібник з клінічної ендоскопії
Сторонні тіла шлунково-кишкового тракту
Сторонні тіла, як потрапили в шлунково-кишковий тракт ззовні, так і утворилися в ньому, можуть призвести до порушення функції цих органів та розвитку важких ускладнень гнійно-запальних процесів, перфорації органу, кровотечі та ін.
Сторонні тіла це найчастіше предмети, які випадково потрапили в шлунково-кишковий тракт: цвяхи, голки, шпильки, дріт, монети, м`ясні і рибні кістки, кульки та ін. Чужорідними тілами можуть стати шовкові нитки (рис. 2.229), металеві скріпки, що застосовуються для зшивання органів. Самообразу чужорідні тіла зустрічаються часто, в шлунку - це фіто-, тріхо-, міксобезоари, в тонкій і товстій кишці жовчні камені, копроліти.
Випадково потрапили в шлунково-кишковий тракт сторонні тіла є частою причиною звернення хворих до лікувальних установ. Так, в Науково-дослідний інститут швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського за 5 років (1970-1974 р) звернулися понад 22 тис. Осіб з чужорідними тілами стравоходу або підозрою на їх наявність.
Клінічна картина при сторонніх тілах в шлунково-кишковому тракті надзвичайно варіабельна від повної відсутності суб`єктивних і об`єктивних симптомів, до дуже різких проявів. Це залежить від розміру, форми та інших властивостей проковтнув предмета, локалізації та тривалості перебування чужорідного тіла в травному тракті.
Своєчасне виявлення сторонніх предметів і видалення їх з шлунково-кишкового тракту є єдиними умовами профілактики вказаних вище ускладнень. Зазвичай визначити наявність стороннього тіла в шлунково-кишковому тракті неважко так як скарги хворого, анамнез і клінічні прояви, як правило, досить характерні. Однак точно встановити локалізацію стороннього тіла нелегко, для цього необхідно застосовувати спеціальні методи обстеження (рентгенологічні, ендоскопічні, ехолокаційні і т.д.). Найбільшого поширення набуло рентгенологічне дослідження, яке особливо ефективно, якщо сторонні предмети рентгеноконтрастність і достатньої величини.
Дрібні кістки, хрящі, шматочки скла, пластмасові та дерев`яні предмети часто рентгенологічно не виявляються. У цих випадках більш інформативним методом є ендоскопічне дослідження. Досвід показує, що чим раніше розпочато ендоскопічне дослідження, тим воно ефективніше. Це особливо чітко виявляється у випадках, коли проковтують дрібні гострі предмети - голки, риб`ячі кістки. Вони впроваджуються в слизову оболонку і можуть повністю в ніс зануритися при посиленні перистальтики, блювотних рухах і т.д. Приховати дрібне чужорідне тіло може і розвивається запальний процес (набряк, гіперемія, нальоти фібрину).
2.229. Гастроскопия. Сторонні тіла (лігатури) в області шлунково-кишкового анастомозу.
Ендоскопічне дослідження особливо показано, в тих випадках, коли є тільки підозри, що проковтну чужорідне тіло, або коли при невеликому пошкодженні слизової оболонки харчовим грудкою виникають суб`єктивні відчуття наявності стороннього тіла. Такі ж відчуття можуть відрізнятися при ковтанні і проникненні в шлунок стороннього предмета.
Таким чином, в даний час провідним методом діагностики стороннього тіла, яке знаходить в шлунково-кишковому тракті, є ендоскопічний. Однак цей діагностичний метод в будь-який момент можна застосувати як лікувальний.
Сторонні тіла в стравоході. Вперше езофагоскопію для діагностики сторонніх тіл в стравоході застосував Наскег (1900). У нашій країні першовідкривачем в цій області був Б.С. Розанов. Значний внесок у розробку проблеми внесли А. І. Савицький, Ю.Є. Березів, Г.І. Лукомський та ін.
Показанням до екстреної езофагоскопії є наявність стороннього тіла в стравоході, або підозра на нього при негативних результатах рентгенологічного дослідження.
Чи є протипоказанням до ендоскопічного дослідження перфорація стравоходу стороннім тілом? В даний час однозначної думки з даного питання немає. Більшість хірургів вважають, що ендоскопічне дослідження в цих умовах призведе до поширення інфекції по середостіння, і не рекомендують його проводити. М.М. Каншин і співавт. (1976), М.М. Абакумов (1980) вважають розрив стравоходу абсолютним показанням до езофагоскопії, під час якої можна візуально визначити характер ушкодження, його локалізацію і величину, що в поєднанні з рентгенологічними даними дозволить вибрати правильний хірургічний доступ до місця перфорації, і намітити план майбутнього оперативного втручання. Передопераційну езофагоскопію, на їхню думку, можна використовувати з лікувальною метою і для підготовки до операції. При розвитку ускладнень, викликаних чужорідним тілом ці ж автори рекомендують використовувати жорсткі езофагоскопа, так як їх конструкція дозволяє попередити розвиток емфіземи середостіння. З діагностичною метою доцільно використовувати фіброскоп.
У більшості випадків проведене в ранні терміни ендоскопічне дослідження дозволяє легко виявити стороннє тіло в стравоході, яке найчастіше застряє в місцях його фізіологічних звужень (рис. 2.230). Складнощі можуть виникати лише в тому випадку, якщо гостре чужорідне тіло глибоко проникне в слизову оболонку стравоходу. При цьому тільки повне розправлення стравоходу повітрям дозволить виявити стороннє тіло. Діагностика полегшується при появі локальних ознак запалення (гіперемія, нальоти фібрину).
2.230. Езофагоскопія. Кость в стравоході.
Сторонні тіла в шлунку і дванадцятипалої кишці
Для діагностики сторонніх тіл можна використовувати ендоскопи як з бічної, так і з торцевого оптикою.
Показанням до невідкладної гастродуоденоскопії є підозра на наявність стороннього тіла в шлунку або дванадцятипалої кишці.
При підозрі на наявність стороннього тіла в шлунку необхідно переконатися у відсутності його в стравоході, тому дослідження починають з ретельного і обережного огляду стравоходу. Переконавшись, що сторонніх тіл і пошкоджень в стравоході немає, ендоскоп вводять в шлунок і проводять його ретельний огляд у звичайній послідовності (див. 2.1.2). Сторонні тіла в шлунку зазвичай виявляються легко. Вони частіше локалізуються в антральному відділі, по великій кривизні.
Ускладнює діагностику наявність їжі в шлунку. Іноді доводиться розмивати її струменем води, яка подається по катетеру, руйнувати харчова грудка біопсійного щипцями або петлею. У ряді випадків необхідно промити шлунок.
Значні діагностичні труднощі можуть виникнути при диференціальної діагностики безоара і поліпоподібні пухлин шлунка. Ендоскопічне зображення безоара надзвичайно різноманітно. Найчастіше безоара мають вигляд тутової ягоди темно-коричневого кольору з безліччю «ворсинок» на поверхні, покриті слизом і залишками їжі. Основним доказом того, що в шлунку знаходиться чужорідне тіло, є вільне переміщення його в порожнині шлунка, що встановлюють шляхом зміщення стороннього тіла ендоскопом та зміни положення тіла хворого.
Дуже важка діагностика, якщо безоар незвичайного виду і фіксований до складкам слизової оболонки. У цих випадках можна спробувати зробити його біопсію щипцями. Для безоара характерна висока щільність, у багато разів перевищує щільність поліпоподібні утворення.
Особливістю діагностики сторонніх тіл дванадцятипалої кишки є те, що сторонні предмети підсилюють перистальтику кишки, в результаті чого ускладнюється їх виявлення. Дрібні предмети затримуються в кишці, якщо вони гострі і проникали в слизову оболонку. Великі сторонні тіла частіше застряють в зоні переходу нижньої горизонтальної гілки в висхідну, тому при підозрі на наявність стороннього тіла необхідно оглянути всі відділи кишки до місця переходу її в тонку.
Сторонні тіла в товстій кишці
Найбільш часто сторонні тіла потрапляють в товсту кишку з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Більшість з них виходять самостійно разом з каловими масами, однак деякі можуть затримуватися в будь-якому відділі товстої кишки. Зазвичай це гострі предмети, внедрившиеся в стінку кишки. Дуже часто сторонні тіла затримуються в зоні баугиниевой заслінки або в дивертикулах товстої кишки. Сторонні тіла можуть утворитися в товстій кишці (копроліти). Значно рідше вони потрапляють в товсту кишку через задній отвір (в основному в осіб з порушенням психіки).
Показаннями до невідкладної колоноскопії є: 1) затримка чужорідного тіла в товстій кішке- 2) необхідність визначити локалізацію стороннього тіла, в основному для того, щоб встановити, знаходиться воно в тонкій або товстій кішке- 3) витяг стороннього тіла при його затримці і оцінка стану кишки при тривалому його знаходженні в одному місці.
Підготовка до дослідження і технічне виконання колоноскопії при сторонніх тілах практично не відрізняються від таких при звичайній діагностичної колоноскопії. Відмінністю є те, що ендоскопічну діагностику сторонніх тіл здійснюють при введенні ендоскопа в товсту кишку. Необхідно дотримуватися обережності при дослідженні і утримуватися від надмірної инсуффляции повітря в кишку, так як в зоні затримки чужорідного тіла можливі трофічні зміни стінки кишки.
Візуалізація стороннього тіла не становить труднощів.
Відомі труднощі виникають при діагностиці великих копролитов і диференціації їх від пухлин товстої кишки. Диференціальними ознаками є темно-коричневий колір стороннього тіла, наявність включень, що нагадують овечий кал, частки неперетравленої їжі, а також зміщуваність чужорідного тіла в просвіті кишки. Іноді диференціальна діагностика важка і щоб остаточно переконатися в тому, що це чужорідне тіло, необхідно частково зруйнувати виявлене освіту.
