Ендоскопія в диференціальної діагностики - виразкова хвороба - посібник з клінічної ендоскопії
Ендоскопії У ДИФЕРЕНЦІАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ ЗАХВОРЮВАНЬ, ВИБІР ТАКТИКИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА І ОБСЯГУ ОПЕРАТИВНИХ втручань
Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки
Ендоскопічний метод грає важливу роль при вирішенні практично всіх питань діагностики та лікування виразкової хвороби. Роздільна здатність сучасних ендоскопів настільки велика, що виявлення дефектів слизової оболонки не викликає ускладнень. Виняток становлять деякі ускладнення (кровотечі, стенози), при яких проведення дослідження утруднено і дефект слизової оболонки або не видно, або не потрапляє в поле зору ендоскопа. Частота виявлення гастродуоденальних виразок, за нашими даними, сягає 98,8%.
Можливість проведення ретельного огляду внутрішньої поверхні стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки визначає ефективність діагностики множинних і поєднаних уражень, а також супутніх захворювань, без урахування яких неможливо вибрати адекватну терапію. Множинні виразки шлунка діагностовано нами у 17,5%, а дванадцятипалої кишки - у 3,5% хворих.
2.180. Класифікація паренхімограмм при раку підшлункової залози [Акахака V. 1980].
- - зменшення ступеня контрастірованія- II- збільшення ступеня контрастірованія- III - нормальна паренхімограмма.
Виразок шлунка у 11,2% хворих супроводжували ерозії шлунка і у 3,7% ерозії дванадцятипалої кишки, а при дуоденальних виразках ерозії шлунка і дванадцятипалої кишки спостерігалися відповідно у 5,3% і 22,4% хворих. Найбільша кількість хронічних гастродуоденальних виразок у одного хворого було 8, гострих виразок - 21.
Недостатність кардії, езофагіт, поліпи - часті супутники виразкової хвороби, що супроводжуються вираженими клінічними проявами, нерідко превалюють в загальній симптоматиці. Їх передопераційна діагностика вкрай необхідна, здійснити її можна за допомогою ендоскопії.
Дослідження шлунка при виразковій хворобі і встановлення виду супутнього гастриту має важливе значення в найближчому і віддаленому післяопераційному періодах. Він є фоном, на якому виникає виразка, і визначає морфологічні зміни в оперованоюшлунку. При дуоденальних виразках відзначаються поверхневі і, рідше, атрофічні, а при шлункових - атрофічні гастрити.
Впровадження ендоскопії в практику і поява можливості провести прицільну біопсію і отримати великі фрагменти слизової оболонки дозволяють використовувати різноманітні біохімічні методи при дослідженні деяких сторін патогенезу виразкової хвороби і утворення виразок. З впровадженням ендоскопічного методу вирішена проблема виявлення виразок, однак їх правильна інтерпретація і диференціальна діагностика з виразковими формами раку нерідко є грудної завданням (мається на увазі диференціальна діагностика виразок на різних стадіях розвитку, доброякісних і злоякісних дефектів, стенозів, Рубцевих і інфільтративних процесів).
Проблема диференційної діагностики доброякісних і злоякісних виразок в даний час стоїть особливо гостро в зв`язку з впровадженням в клінічну практику органозберігаючих операцій (висічення шлункових виразок у поєднанні з ваготомией). Найбільші труднощі виникають при диференціальної діагностики виразок шлунка. Це обумовлено значною частотою хронічних виразок і виразкових форм раку шлунка, а також не вивченими ще остаточно взаємовідносинами цих двох захворювань.
Проблема диференційної діагностики дуоденальних виразок не стоїть так гостро, оскільки злоякісні ураження дванадцятипалої кишки відзначаються рідко. Однак нерідко при первинному обстеженні неможливо диференціювати хронічну виразку, виразкову форму раку дванадцятипалої кишки і злоякісну виразку, що утворюється при проростанні в кишку пухлини підшлункової залози.
Діагностика хронічних виразок шлунка і диференціальна діагностика їх з ранніми виразковими формами раку і неінфільтративними ракової виразкою на підставі візуальних даних важка, а іноді практично неможлива (див. 2.2.1.4) через відсутність специфічних ендоскопічних симптомів. Подібність макроскопічної картини тих і інших дефектів слизової оболонки шлунка визначається цілою низкою чинників: 1) карціноматозних тканина може розташовуватися в дефект не тотально, а очагово, лише по його краях і на Дніпропе- 2) злоякісна інфільтрація може поширюватися не по поверхні слизової оболонки, а в глибині її-3) злоякісні і доброякісні виразки на різних стадіях розвитку (гостра, стадія епітелізації) можуть мати аналогічні ендоскопічні симптоми ( «подритие» високі краї, інфільтрація навколишнього слизової оболонки, конвергірующіе рубці і т.д.), що ускладнює діагностику.
Ефективність гастробіопсії в диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних виразок визначається кількістю взятих і досліджених фрагментів слизової оболонки.
Встановлення правильного діагнозу в 100% спостережень досягають, досліджуючи шість-сім фрагментів, а гістологічне вивчення трьох фрагментів забезпечує діагностику лише в 75% спостережень.
Труднощі, що виникають при диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних виявів при первинних ендоскопічних обстеженнях, зумовили необхідність в розробці методу тривалого ендоскопічного і морфологічного контролю за характером змін шлункових виразок. Клініцистів насамперед цікавило питання про можливість злоякісного переродження хронічних виразок.
Небезпека злоякісної трансформації доброякісноївиразки є головним критерієм, що визначає активну хірургічну тактику лікування
Завдяки ендоскопії та прицільної біопсії, які проводять у хворих протягом тривалого часу, отримані нові дані, що значно збільшили наші знання про виразках шлунка і взаєминах хронічна виразка - виразкова форма раку. Доведено можливість утворення дефекту слизової оболонки при виразці первинно виник инфильтративного раку шлунка. Дефект може гоїтися і знову виразками. ЦЕ обумовлює рентгенологічні помилки: злоякісні виразки розцінюють як хронічні доброякісні.
Малигнизацию доброякісних виразок можна було запідозрити тільки у 4 (I%) хворих, так як у 3 малігнізуватися дефект виявлений поза локалізації зажівшей виразки.
Малигнизация хронічних виразок, поданим Б.К. Піддубного (1979), відзначена у 10,7% хворих, з яких тільки у 26,1% (1% від загального числа хворих) вдалося діагностувати пухлину в ранній стадії. За зведеної статистикою, частота виявлення раннього раку у хворих з хронічними захворюваннями склала 1,0-2,1%.
На підставі результатів ендоскопічних досліджень була висунута гіпотеза про первинному виникненні інфільтруючих форми раку з наступним виразкою, рубцюванням і повторним виразкою, яка вимагає серйозного вивчення. Можливо, при підтвердженні цієї гіпотези зменшиться [Куніцина Т.А. і ін., 1977] частота злоякісної трансформації хронічних виразок. яка, відповідно до сучасної статистикою, досягає II -29%.
Під дією пептичної фактора можуть з`являтися виразки на Канцероматозний зміненої слизової оболонки (рис. 2.181). З 113 хворих з виразковими формами раннею раку уб (14,1%) виявлено пептичні виразки.
- Етапи розвитку злоякісного виразки.
Злоякісний процес у 8 хворих виразки зажили повністю протягом
- міс. З 8 хворих раннім раком з інфільтрацією підслизового шару у 5 виразки зажили протягом 2 міс, у 3 вони повністю зарубцювалися.
Високоефективним методом диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних виразок шлунка є хромогастроскопія з метиленовим синім [Лукомський Г.І. і ін., 1975]. Досвід проведених нами 75 досліджень показав, що правильний діагноз був поставлений у 97,8% хворих.
У 2 діагноз виявився хибнопозитивним: доброякісна виразка визнана малігнізуватися в зв`язку з фарбуванням фібрину в її кратері. Верифікація діагнозу проведена за даними прицільної біопсії і операції.
Важливу роль в диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних виразок у хворих з високим ступенем операційного ризику може грати поєднана гастролапароскопія. Виявлення при трансиллюминации ознак доброякісноївиразки (чітка округла тінь дефекту з проясненням в центрі, розвинена судинна мережа в проекції дефекту з чіткими контурами судин) і виключення злоякісної інфільтрації і метастазів при лапароскопії дозволить вибрати для їх лікування консервативну терапію як найбільш раціональний спосіб і уникнути хірургічної операції , що супроводжується високою летальністю. Недоліками методики є се травматичність і обмежене застосування, так як у хворих з локалізацією виразки на задній стінці шлунка гастролапароскопія нездійсненна.
- Гастроскопия. Рубцова деформація при хронічній виразці препилорического відділу шлунка.
- Гастроскопия. Хронічна виразка воротаря зі стенозом препилорического відділу шлунка.
- Гастроскопия. Виразка пілоричного каналу.
- Гастроскопия. Вид воротаря при виразці пілоричного відділу цибулини дванадцятипалої кишки: типова поздовжня складка воротаря.
- Гастроскопия. Виразка пілоричного відділу цибулини.
- Дуоденоскопія. Деформація стінок цибулини дванадцятипалої кишки при рубцювання хронічної виразки.
Стеноз на різних рівнях пилородуоденальной області є частим і важким для діагностики ускладненням ряду захворювань (виразкова хвороба, рак, опіки). Ефективність рентгенологічного дослідження в правильній трактуванні причин стенозу низька - 55 80%. Ендоскопічна діагностика (ефективність 9%) грунтується на аналізі візуальних симптомів, обумовлених морфологічними і функціональними змінами стінки шлунка проксимальніше стенозу і особливостями рельєфу слизової оболонки в області стенозу.
Ендоскопічна картина визначається локалізацією виразки, частотою її загострення, наявністю дефекту, ступенем звуження просвіту органу, інтенсивністю запальних змін слизової оболонки вище стенозу, розладами моторної функції шлунка. Кожен з цих факторів накладає свій відбиток на картину стенозов. При препілоріческом часто загострюються виразках утворюються ніжні високі вузькі циркулярно розташовані складки, що мають овальну форму і прикривають зверху воротар (рис. 2.182). При загостренні виразкової хвороби, вираженому запальному процесі в слизовій оболонці область стенозу представлена трубними складками з крововиливами та ерозіями в слизовій оболонці (рис. 2.183).
При виразках пілоричного каналу воротар або набуває щелевидную або перстневидного форму, або зяє (рис. 2.184). При рубцювання виразок луковичной поверхні воротаря в препілоріческом відділі виявляють поздовжніскладки, дедалі менші в дистальному напрямку і йдуть в воротар. Один з країв його втягнутий в цибулину, чому просвіт воротаря частіше зяє (рис. 2.185 та 2.186). При рубцювання виразок середньої частини цибулини утворюються грубі рубці у вигляді перегородок, які, проте, не призводять до порушення прохідності (рис. 2.187).
Рубцова-виразкові стенози в дистальному відділі цибулини дванадцятипалої кишки і нижче мають ті ж ендоскопічні ознаки, що і стенози препилорического відділу шлунка, але ендоскопічне обстеження їх утруднено через невеликого просвіту органу і обмеженості діагностичних маніпуляцій.
2.188 Гастроскопия. Запальний набряк воротаря.
2.189. Гастроскопия. Рак вихідного відділу шлунка зі стенозом.
Рубцова-виразкові стенози слід відрізняти від стенозів іншої етіології. Основними ознаками виразкових стенозів є: 1) рельєфна при нагнітанні повітря поверхню слизової оболонки в області стенозу: 2) при відсутності запальних змін стінки в області стенозу зберігають деяку еластичність і перістальтіку- 3) типова картина хронічної виразки або рубця з променистими складками. Огляд стенозированного каналу вельми важливий для діагностики, проте нерідко ввести в нього ендоскоп не вдається і його дивляться на відстані.
Опікові стенози мають типову ендоскопічну картину. Область опіку має чітку межу в зв`язку з контрастністю здорової і опікової поверхні. Здорова, нерідко запалена слизова оболонка переходить в рубцеву або грануляційної тканини області опіку різко, у вигляді уступу. Стенозірованной канал вузький, поверхня його нерівна, покрита фібрином, під яким можна виявити яскраві грануляції. Проксимальнее області стенозу, як правило, маю гея осередки опіків у вигляді плям і смуг сероватобелого рубцевої тканини, чітко окреслених на тлі яскраво-рожевою непораженной слизової оболонки.
Запальний набряк слизової оболонки воротаря з порушенням його прохідності (рис. 2.188) частіше зустрічається при атрофічних гастритах з секреторною і моторної недостатністю шлунка. При ендоскопії виявляють грубі набряклі складки, тісно прилягають один до одного. Перистальтика відсутня навіть при її провокуванні (інструментальна «пальпація»), воротар постійно закритий. У шлунку великих розмірів містяться залишки їжі.
Така ендоскопічна картина може спостерігатися і при раковому стенозі в разі тісної прилягання один до одного проксимальних країв ракової неінфільтративними виразки (рис. 2.189). Диференціальний діагноз можливий лише при динамічному спостереженні за хворими. Після усунення запальних явищ і відновлення моторної функції шлунка стають можливими огляд воротаря і біопсія.
Таким чином, в даний час ендоскопія має вирішальне значення в диференціальної діагностики гастродуоденальних виразок. Уникнутидіагностичних помилок можна лише при комплексному обстеженні хворих, що включає хромогастроскопію і прицільну біопсію.
Вибір тактики лікування гастродуоденальних виразок грунтується на аналізі клінічного перебігу хвороби та її ускладнень (пенетрації, стенози, кровотечі). Значення ендоскопії в рішенні даного питання велике в зв`язку з можливістю здійснити ранную і точну діагностику і визначити прогноз хвороби.
Активне хірургічне лікування шлункових виразок має бути методом вибору. В даний час накопичені факти, що свідчать про необхідність такого підходу. Ці факти такі: 1) при первинній гастробіопсії важко диференціювати доброякісну хронічну виразку (ерозію) в гострій стадії від ранніх форм раку типів 2с і III- 2) встановлена можливість виразки інфільтративних форм раку і епітелізації злоякісних язв- 3) терміни загоєння виразок індивідуальні і не можуть служити критерієм диференціальної діагностики їх характеру. Вони тим більше, чим глибше дефект поширюється в стінку органу-доброякісні хронічні виразки заживають швидше злоякісних виразок такої ж величини і поширюються на таку ж глубіну- 4) виразку, зажівшую з утворенням уривчастості складок, слід оцінювати як злокачественную- 5) наявність вираженої дисплазії епітелію необхідно розглядати як прояв раку.
Виразку шлунка у осіб у віці до 40 років розцінюють як первинно злоякісну. Ретроспективний аналіз показав, що 70-80% всіх ракових пухлин виявлялися раніше як виразки, а 15-20% рецидивних виразок, що містять Канцероматозний тканину, є не виразками, а первинними карциномами, які із`язвляется. Це не відноситься до виразок шлунка, які виникають на тлі перебігу дуоденальних виразок.
Вичікувальну тактику при виразці шлунка можна застосувати лише у хворих з високим ступенем операційного ризику за умови, що буде проведено ендоскопічний і морфологічний контроль за зміною виразки в процесі загоєння і в періоді ремісії. Операцію у хворих цієї групи все ж виробляють при відсутності ефекту від медикаментозного лікування і підозрі на існування инфильтративного злоякісного процесу після загоєння виразки.
Сучасна ендоскопія відіграє важливу роль у виборі не тільки тактики лікування хворих, але і засобів лікування, а також характеру оперативних втручань при гастродуоденальних виразках.
Детальне вивчення виразок та їх ускладнень дозволяє вибрати необхідні медикаментозні засоби і види ендоскопічного лікування (див. 2.3).
Особливе значення має ендоскопія в плануванні характеру оперативних втручань. Вона зумовила, по-перше, підвищення якості обстеження хворих-по-друге, впровадження функціонального методу дослідження (хромо гастроскопії), що дозволяє вивчити секреторну топографію шлунка і індивідуалізувати вид операції [Савельєв B.C. і ін., 1973- Панцирєв Ю.М., Галлінгер Ю.І., 1977].
Виявлення множинних уражень і супутніх виразковій хворобі захворювань (недостатність кардії, рефлюкс-езофагіт, грижі стравохідного отвору діафрагми) дозволяє не тільки намітити кордону резекції шлунка, по і усунути грижу стравохідного отвору діафрагми і провести корекцію кута Гіссен. Без цих операцій, які доповнюють резекцію шлунка, не можна вилікувати хворих, і прогресування клінічної симптоматики може привести до повторних операцій.
У зв`язку з впровадженням в практику економних резекцій (антрумектоміей) і ваготомій з дренірующіеопераціями і без них виникла необхідність у вивченні секреторною топографії шлунка. Важливе значення при визначенні меж кислотопродуцирующей зони шлунка має функціональна ендоскопія з барвниками хром про гастроскопия.
Встановлено [Маят В.С, Грінберг Л. Л., 1970 Панцирєв Ю.М., 1971) що кордони антрального відділу коливаються в досить широких межах - до 4-16 см по малій і 4-14 см по великій кривизні і залежать перш за все від локалізації виразок. При пілородуоденальних виразках антральний відділ невеликий, а при шлункової тим більше, чим вище локалізується виразка.
Хромогастроскопію як метод дослідження можна застосовувати до операції і під час її проведення. З усіх способів застосування барвників (місцева аплікація, екскреторну внутрішньовенне і порівняльне комбіноване введення) найбільш раціональними є доопераційна ендоскопічна місцева аплікація [Соколов Л.K. і ін., 1974] і внутрішньовенне введення барвника з ендоскопічним контролем [Буянов В.М., Балаликін А. С, 1973].
Аналізуючи результати оперативних втручань з приводу виразкової хвороби, ми прийшли до наступних практичних висновків. Виконання операцій в значній мірі полегшується і характер операції змінюється, якщо в передопераційному періоді вдається домогтися загоєння виразкових дефектів. Завдяки цьому зменшується запальний інфільтрат в стінці шлунка, операція стає технічно простіше здійсненна, частіше вдасться селективна проксимальна ваготомія. Загоєння виразки і зменшення запальних явищ в області вихідного відділу шлунка призводить до усунення помилкового пилородуоденального стенозу і запобігає необхідності виконання дренуючих операцій.
Ендоскопічне дослідження є найбільш точним методом контролю за ефективністю медикаментозного і хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки. Ретельний нагляд за всіма етапами загоєння виразок дозволило вивчити процес епітелізації і визначити деякі критерії прогнозу хвороби.
За даними ендоскопічного дослідження, терміни епітелізації гастродуоденальних виразок, що наводяться в літературі, коливаються в широких межах - від 20 до 60 днів [Комаров Ф.І. і ін., 1980]. У зв`язку з високою частотою рецидивів хвороби (30-50%) необхідні тривалий (до повної епітелізації) лікування хворих в умовах стаціонару, пошук нових засобів і способів лікування виразкової хвороби, розробка критеріїв оцінки ефективності лікування та прогнозу.
При оцінці термінів епітелізації автор вимірював об`єм виразкових дефектів. Він встановив, що виразки об`ємом 0,04 см3 гояться протягом 36,0 + 1,6 дня, а об`ємом 0,12 см3 - 49,7 ± 3.4 дня. Сприятливим морфологічним ознакою загоєння, на думку актора, є відновлення на місці дефекту ворсинчатого будови слизової оболонки або освіту фіброзного рубця з епітелізіровалісь поверхнею. Загоєння виразкових дефектів з утворенням неепітелізірованного фіброзного рубця і збереження запальних змін вважаю тс я несприятливими факторами, оскільки в цьому випадку через кілька місяців (4 5) виникає рецидив хвороби.
К. Кауаl і співавт. (1969) описали чотири можливих шляхи загоєння виразок шлунка (рис. 2.190): перший - загоєння виразок, що зберігають круглу і овальну форму: другий - загоєння через стадію лінійної виразки, перпендикулярної малої крівізне- третій - поділ виразок на «цілуються» - четвертий sчерез стадію лінійної виразки, паралельної малої кривизни шлунка. Лінійні виразки можуть утворюватися при загоєнні круглих і гігантських виразок, а також злиття двох виразок. Тривале спостереження за хворими показало, що виразки, загоюються але другого і третього шляху, часто рецидивують. Ці дані дозволяють визначати прогноз хвороби, індивідуальний підхід до лікування хворих. Потрібне подальше вивчення даного питання.
Немає особливої потреби зупинятися на діагностиці різноманітних морфологічних змін в шлунку, його культ і анастомозірованной петлях кишечника, оцінці стану анастомозу, визначенні дефектів хірургічної техніки і наслідків операційної травми. У зв`язку з високою роздільною здатністю сучасних ендоскопів не виникає труднощів при діагностиці в найближчому і віддаленому післяопераційному періоді гастриту, ерозій і виразок, лігатур і «шпор» гастроентероанастомоз.
Особливими показаннями до ендоскопії в найближчому післяопераційному періоді є ускладнення оперативного вмешательства- кровотечі, непрохідність анастомозу і неспроможність його швів. Незважаючи на певні труднощі проведення ендоскопічного дослідження оперованого шлунка, особливо безпосередньо після його резекції, у більшості хворих вдається встановити джерело кровотечі, виробити тактику і вибрати засоби лікування.
У тактичному відношенні важлива діагностика причин високої непрохідності травного тракту в післяопераційному періоді. Найчастіше її пов`язують з анастомозита. Однак, як ми вважаємо, під поняттям «анастомозит» найчастіше ховаються дефекти хірургічної техніки. Неправильно накладений вузький анастомоз, а не травматичний набряк стінки шлунка є основною причиною його непрохідності. Іншою причиною непрохідності в ранньому післяопераційному періоді можуть бути запальні інфільтрати, які здавлюють відводять петлю кишки і область анастомозу.
Встановлення причин і рівня непрохідності травного тракту дозволяє індивідуалізувати тактику лікування і обгрунтований, застосування ендоскопічних втручань (введення зонда нижче області стенозу для парентерального харчування).
2.190. Варіанти загоєння виразок шлунка.
Великим досягненням гастродуоденоскопії слід вважати ранню діагностику неспроможності швів гастроентероанастомоза і кукси дванадцятипалої кишки [Полуектов В. Л., 1979- Піддубний Б. К. та ін., 1980]. Виявлення цього важкого ускладнення дозволяє визначити показання до ендоскопічного лікування (дренування порожнини абсцесу в області анастомозу і пломбування її клеєм) і екстреної операції, а виняток йому запобігти повторну операцію.
У ранньому післяопераційному періоді для встановлення причин непрохідності та неспроможності швів анастомозу з успіхом може бути проведена і лапароскопія [Березів Ю.Є., Перміпова Г. І, 1980].
Ендоскопічний контроль можна застосувати також для оцінки ефективності ваготомії і аптрумектоміі [Савельєв В. С. та ін., 1973- Папцирев Ю.М., Галлінгер Ю. І, 1977]. Хромогастроскопія з нейтральним червоним і конго червоним є ефективним методом визначення повноти ваготомії. Ця методика більш чутлива, ніж титраційна способи визначення рівня шлункової секреції, хоча і не дозволяє отримати відомості про її кількісних показниках. Іншою перевагою хромогастроскопіі є можливість вивчення секреторної топографії та визначення зони залишеного антрального відділу.
При обстеженні 28 хворих, у яких були виконані операція (ваготомії і антрумектоміей), у 4 нами виявлені невеликі зони залишеного антрального відділу і ознаки неповноти ваготомії, що послужили причиною розвитку пептичних виразок.
Особливу роль в діагностиці функціональних порушень оперованого шлунка надають методикою ендоскопічної рН-метрії, що поєднує в собі ендоскопію і кількісне вивчення секреторної здатності шлунка.
У віддаленому післяопераційному періоді ендоскопія має велике значення у вивченні перебудови слизової оболонки оперованого шлунка і визначенні обумовлюють її чинників. Встановлено [Аруін Л.І. і ін., 1970 Соколов Л.K., 1970], що в слизовій оболонці резецированного шлунка неухильно відбуваються атрофічні зміни. Їх інтенсивність особливо велика після резекції шлунка по Більрот Н., що пояснюють наявністю лужного еюногастрального рефлюксу і патогенним впливом на слизову оболонку кишкових ферментів.
Особливу роль надають ендоскопічного методу в обстеженні хворих, які перенесли резекцію шлунка більше 10 років тому [Козсо 1979]. Їх включають до групи ризику у зв`язку з високою небезпекою розвитку раку кукси шлунка.
Таким чином, значення ендоскопії при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки настільки велике, що без неї в даний час неможливо вирішення питань діагностики, вибору тактики і засобів терапії, оцінки результатів лікування. З ендоскопією можуть бути пов`язані нові успіхи у вивченні патогенезу і терапії виразкової хвороби.
