Діагностична ендоскопія раку товстої кишки - посібник з клінічної ендоскопії
В анатомічній класифікації [Ганічкіних А.М., 1970] виділено такі типи раку ободової кишки: 1) екзофітний:
а) поліповідний (бляшкоподібний),
б) у вигляді ворсинчатой пухлини,
в) вузловий - у вигляді одного вузла або многоузловие- 2) ендофітний: а) блюдцеобразний, б) інфільтративний, в) муфтовідний, або стенозуючий.
Поліповідний рак (ріс.2.120) візуально мало чим відрізняється від звичайного поліпа. Остаточний висновок можна зробити тільки на підставі результатів гістологічного дослідження, хоча біопсія щипцями нерідко неефективна, тому в сумнівних випадках слід частіше проводити розширені біопсії.
Рак у вигляді ворсинчатой пухлини (рис. 2.121) являє собою малігнізуватися ворсинчастий пухлина. Поверхня пухлини порізана, дольчатая, м`яка при біопсії, як правило, є кратероподібної поглиблення у вигляді виразок, покриті фібрином. Рідше зустрічаються ворсинчасті пухлини, у яких за пухким, часточковим краєм відкривається ракова пухлина, частіше ендофітного (блюдцеобразная), рідше екзофітного (вузлова) будови.
Вузлові форми раку - це пухлини в вигляді одного (рис. 2.122) або декількох (рис. 2.123) вузлів. Пухлини у вигляді вузла іноді досягають великих розмірів, але не инфильтрируют стінку кишки і не супроводжуються стенозами. Багатовузловий пухлини (у вигляді кольорової капусти) мають більш широку основу, нерідко циркулярно охоплюють всі стінки кишки, викликаючи стеноз. Ендофітний рак характеризується великою протяжністю ураження кишкової стінки і менш вираженим внутріпросветним зростанням.
Блюдцеобразний рак (рис. 2.124): для цих пухлин характерний високий щільний край у вигляді нависає козирка, за яким відкривається досить глибокий виразковий дефект. При порівняно невеликих розмірах ці пухлини мають вигляд блюдця, кілька витягнутого уздовж длинника кишки. При подальшому зростанні пухлини вона може циркулярно охоплювати всю стінку кишки, викликаючи стеноз. Однак відмінна риса піднятий край пухлини - залишається.
Інфільтративні форми раку (рис. 2.125) характеризуються значною протяжністю ураження - 6-8 см і більше. Для цього типу пухлин характерна наявність виразкових дефектів різної величини і форми.
Виразки великих розмірів мають нерівне дно з невеликими заглибленнями і виступами, покритими нальотом некротичних мас і фібрину.
Пухлини цього типу викликають звуження просвіту кишки, стінка якої инфильтрирована, ригидна, слизова оболонка в місцях, де немає дефектів, розпушена, інфільтрована, легко ранима.
Муфтовідний, або стенозуючий, рак (рис. 2.126) характеризується концентричним звуженням просвіту кишки. Край пухлини закруглений, рівний, щільний, отвір в пухлини має діаметр 3-5 мм, правильну округлу або овальну форму. Протяжність звуженої ділянки, як правило, невелика - 2-4 см.
При колоноскопії виявляють непрямі ознаки, які свідчать про рак товстої кишки. Основним таким ознакою є наявність крові в просвіті кишки у вигляді або скупчень згустків, або нальотів на стінці, або забарвленої кров`ю слизу. Наявність крові в просвіті кишки є абсолютним показанням до проведення повного огляду її, незалежно від змін, виявлених в дистальних відділах (поліпи, дивертикулез та ін.).
Для ендофітний пухлин дуже важливими ендоскопічними ознаками є потовщення і інфільтрація складок поблизу пухлини.
2.122. Колоноскопія. Вузлова форма раку ободової кишки.
- Колоноскопія. Рак ободової кишки у вигляді множинних вузлів.
Ці складки можуть повністю приховувати пухлину, якщо їм супроводжують фіксація і перегин кишки. Великі труднощі виникають при діагностиці ендофітного раку, які доводиться диференціювати від Рубцевих звужень, хвороби Крона, променевих уражень і системних захворювань типу лімфогранулематозу, лімфосаркоми і т.д. (Табл. 2.7).
- Колоноскопія. Інфільтративний рак ободової кишки.
- Колоноскопія. Блюдцеобразний рак ободової кишки.
- Колоноскопія. Муфтовідний рак ободової кишки.
Ранні форми раку товстої кишки
Для правильного розуміння даної проблеми необхідно уточнити деякі питання термінології. Що ж слід розуміти під термінами «ранній», «початковий», «малий» рак і який з цих термінів точно відображає суть процесу?
Л.Л. Капуллер (1979) вважає, що розмір пухлини не є вирішальним фактором при визначенні стадії раку. Він вважає, що до початкових форм раку слід відносити пухлини діаметром не більше 2 см, що проростає не глибше підслизового шару.
На думку багатьох дослідників, під терміном «ранній рак» слід розуміти пухлини, що не проростають підслизовий шар [Гольдберг З.В., Франк Г.А., 1980 Шауе Л. 1977].
Незважаючи на впровадження колоноскопії, діагностика ранніх форм раку залишається складним завданням, так як хворі звертаються до лікаря, як правило, коли пухлина знаходиться вже в симптоматичної фазі і досягла значних розмірів, проявляючись відповідною клінічною симптоматикою.
З 850 обстежених нами хворих із злоякісними пухлинами ободової кишки у 29 (3,4%) розмір виявлених при колоноскопії пухлин був менше 2 см, у 13 з них пухлини проростали в м`язовий шар. Отже, тільки 16 (1,9%) пухлин можна віднести до раннього раку. Крім цього, при проведенні більше 5000 поліпектомію гістологічно виявлено 127 малігнізованих поліпів у 115 хворих: аденом з інвазивним ростом -91, поліповідних раків - 36. У 45 з цих хворих 50 віддалених злоякісних новоутворень мали розмір менше 20 мм, з них 19 - менше 10 мм. Таким чином, було виявлено всього 66 малих раків.
У цій групі переважаючим ендоскопічним типом пухлини був поліповідний рак. Розподіл новоутворень за характером росту і розмірами наведено в табл. 2.8.
ТАБЛИЦЯ 2.8. ЧАСТОТА АНАТОМІЧНИХ ФОРМ РАКУ ЗАЛЕЖНО ВІД РОЗМІРІВ ПУХЛИНИ
З даних таблиці видно, що більшість ракових пухлин розміром менше 1 см мало форму поліпа, а при збільшенні розмірів зовнішній вигляд ракової пухлини змінювався. Можна припустити, що різні анатомічні типи ракових пухлин є етапами їх зростання, що екзофітні раки слід вважати більш молодими, ніж ендофітний. Якщо при ендоскопічному дослідженні виявляють бляшкоподібної або блюдцеобразние пухлини, то не важко встановити їх злоякісну природу, що підтверджується даними біопсії.
Відмінною особливістю бляшкоподібної пухлин невеликих розмірів є малоізрезанная, досить гладка поверхня, деяка «незграбність» їх контурів, інфільтрація слизової оболонки біля основи пухлини, обмежена рухливість її щодо слизової оболонки. Підстава такої пухлини ніколи не буває менше діаметра її головки. Важливою ознакою, який дозволяє з великою часткою ймовірності запідозрити рак, є значна щільність тканини таких утворень, особливо при спробі захопити пухлина петльовим електродом. Петля при затягуванні зісковзує з поверхні пухлини.
Блюдцеобразний рак характеризується піднятим краєм і поглибленням в центрі, на якому можуть бути виразкові дефекти незалежно від розміру пухлини (рис. 2.127).
При поліповідние раку і малігнізованих поліпах виникають значні труднощі при діагностиці, що підтверджує той факт, що злоякісна природа більшості поліповідних раків була встановлена тільки при дослідженні віддаленого поліпа.
За візуальними ознаками запідозрити малигнизацию поліпа важко, та й при біопсії такого поліпа рідко вдається виявити малигнизацию, так як ракові комплекси можуть розташовуватися в недоступною для біопсії частини поліпа. Однак деякі ендоскопічні ознаки дозволяють запідозрити малигнизацию. Малігнізованих поліпи частіше не мають ніжки або ніжка коротка і товста. Поліп зазвичай має темно-червоне забарвлення, досить гладку поверхню з виразками, покритими фібринозний накладеннями.
Підозра на малигнизацию такого освіти посилюється під час його електрокоагуляції. Тканина такого поліпа володіє високим опором діатермічні току, для розтину такого поліпа потрібно потужність струму, в 2 рази більша, ніж для видалення доброякісної аденоми.
Наведені дані свідчать про те, що терміни «ранній рак» і «малий рак» не є синонімами. У зв`язку з цим в категорію «ранній рак», з нашої точки зору, слід віднести тільки поліпи з гістологічно доведеною малигнизацией у вигляді інвазивного росту ракових клітин в поліпі за умови відсутності проростання ніжки або підстави поліпа. Розмір такої освіти великого значення не має, він вказує лише на тривалість існування поліпа, в якому сталася малигнизация. Невеликі розміри ракової пухлини можуть бути тільки критерієм швидкості її зростання, але не тривалості існування, хоча прогноз при лікуванні таких пухлин найбільш сприятливий.
З точки зору ендоскопіст, необхідно чітко уявляти собі, що ракові пухлини невеликого розміру мають характерні ознаки. Ці пухлини можуть і повинні бути розпізнані при звичайному ендоскопічному дослідженні, хоча іноді ракові пухлини невеликого розміру через особливості анатомічної будови товстої кишки можуть бути не виявлені при колоноскопії.
