Ендоскопія в диференціальної діагностики - гепатити та цирози печінки - посібник з клінічної ендоскопії
Розрізняють три етапи діагностики гострих і хронічних захворювань печінки: 1) попередній (скринінг) - 2) етап диференціальної діагностікі- 3) оцінка ступеня тяжкості ураження печінки.
На першому етапі застосовують біохімічні тести, що характеризують функції печінки (визначення рівня білірубіну, активності амінотрансфераз, лужної фосфатази, вмісту фракцій білка в сироватці крові і т.п.). Не всі печінкові проби однаково чутливі, тому тільки комплексне обстеження із застосуванням біохімічних проб поряд з морфологічним вивченням тканини печінки, отриманої при біопсії, дозволяють лікарю поставити правильний діагноз.
На другому етапі велике значення мають лапароскопія і прицільна біопсія печінки (за відсутності підозри на позапечінкових механічну жовтяницю). Лапароскопічне дослідження дозволяє підвищити точність діагностики захворювань печінки з 50-75 до 90-95% [Лукомський Г. І., Березів Ю.Є., 1967- Логінов А.С., 1969- Блюгер А.Ф., 1978- Віттман І ., 1966]. Отримані дані багато в чому залежать від контингенту обстежених хворих. У більшості хворих на хронічний гепатит і цироз печінки результати лапароскопії тільки підтверджують і уточнюють клінічний діагноз. У той же час дуже часто тільки дані лапароскопії дозволяють встановити діагноз. Це відноситься до розпізнавання гострих форм вірусного гепатиту, визначенню перехідних форм від гострого вірусного гепатиту до хронічного, виявлення приховано протікаючих форм хронічного гепатиту і цирозу печінки, первинного або метастатичного раку печінки. Слід підкреслити, що кістозні ураження печінки і доброякісні пухлини її також частіше розпізнаються при лапароскопії.
Як показує досвід провідних спеціалізованих клінік, результати біопсії печінки необхідно оцінювати з урахуванням клініко-лабораторних даних і результатів лапароскопії, оскільки трактування даних біопсії може представляти значні труднощі. Це обумовлено перш за все тим, що не вдалося виділити жодного патогістологічного ознаки, що дозволяє відмежувати гострий гепатит від хронічного. Морфологічні зміни, характерні для хронічного активного гепатиту, можуть спостерігатися і при гострому гепатиті в період зворотного розвитку захворювання або в розпал його (в тому числі при затяжній формі). Нарешті, мікроскопічні зміни тканини печінки, властиві гострого гепатиту, можуть зберігатися більше 6 міс [Блюгер А.Ф., 1980].
Варіабельність морфологічних змін на різних ділянках печінки створює певні труднощі при патогістологічної оцінці матеріалу, отриманого при біопсії, розмежування різних форм хронічних гепатитів, визначенні їх відмінностей від цирозу печінки, а також при ідентифікації морфологічного типу цирозу [Мансуров Х.Х., Міроджев Г.Г ., 1977- Логінов А.С, Аруін Л. І., 1980]. Ці дані узгоджуються з результатами досліджень інших авторів, що свідчать про недостатню кореляції між клінічними і морфологічними ознаками при визначенні активності хронічних запальних уражень печінки.
Труднощі виявлення гістологічних ознак цирозу печінки на підставі результатів біопсії можуть бути обумовлені тим, що цироз печінки характеризується залученням до процесу всіх відділів печінки, але не обов`язково кожної часточки. Особливо велика частота хибно-негативних результатів біопсії при великовузлового цирозі печінки, так як великі вузли можуть містити інтактні часточки [Апросіна З.Г., 1981]. Все це обумовлює необхідність при підозрі на хронічний гепатит застосовувати лапароскопію з прицільною біопсією печінки, щоб виключити цироз печінки. Згідно А.Ф. Блюгер (1980), при існуючому стані проблеми хронічного гепатиту до наявних критеріям діагностики його доцільно додати тільки одну корекцію - спостереження в динаміці з обов`язковим використанням прижиттєвого морфологічного дослідження печінки для визначення активності процесу. Подібним хворим через 2-3 роки показана повторна лапароскопія для виявлення можливого переходу хронічного активного гепатиту в цироз печінки. У цих випадках справедливо вислів А.С. Логінова про те, що при одноразовій лапароскопії важко встановити, яке буде подальший перебіг хронічного гепатиту з недостатньо виразними ЦІРРОТІЧЕСКІЙ ознаками і недостатньо вираженими клінічними проявами, а також якою буде еволюція вже сформованого, але щодо компенсованого цирозу печінки. Лапароскопія, проведена одноразово, дозволяє тільки з певною часткою ймовірності відповісти на ці питання, якщо її поєднують з біопсією печінки, яку виробляють за можливості на двох різних ділянках печінки. Багато з цих питань вирішують у процесі динамічного клініколабораторного спостереження і повторного лапароскопічного дослідження з прицільною біопсією.
Велике значення має лапароскопія в диференціальної діагностики паренхіматозної і механічної жовтяниці. Успіхи клінічної біохімії, що дозволили широко застосовувати функціональні проби (визначення лужної фосфатази, активності трансаміназ, сироваткового заліза, вивчення коливань рівня білірубіну в сироватці крові під впливом преднізолону та ін.), Значно поліпшили лабораторну діагностику жовтяниці, але повністю не дозволили цю проблему. До того ж треба підкреслити труднощі диференціальної діагностики, які зустрічаються при аналізі клінічних даних (анамнезу, больового синдрому, вираженості і тривалості жовтяниці і т.д.). Лапароскопія у багатьох випадках дозволяє встановити характер жовтяниці (див. 2.2.3.3) і визначити місце обтурації жовчовивідних шляхів.
У зв`язку з цим, незважаючи на появу нових інформативних методів діагностики (ультразвук, ретроградна панкреатохолангиография, комп`ютерна томографія), лапароскопія залишається одним з основних діагностичних способів, а в багатьох випадках її можна розглядати як перший з ендоскопічних методів, який слід застосовувати для швидкого і точного визначення етіології (паренхіматозна або механічна) холестазу.
Примітка. Л лапароскопія, ГД - гастродуоденоскопія, К - колоноскопія.
