Методи біопсії через бронхоскоп - посібник з клінічної ендоскопії
Відео: Принцип методу аргоноплазменной коагуляції
Біопсія є невід`ємною частиною діагностичної бронхоскопії. Під час бронхоскопічного дослідження біопсію виконують різними методами.
- Бронхоскопія. Біопсія медіального ската біфуркації трахеї за допомогою оптичних кусачок (ендофото).
- Бронхоскопія. Біопсія в області сегментарних бронхів верхньої частки правої легені за допомогою гнучких біопсійної кусачок.
Пряму візуально контрольовану біопсію проводять при локалізації патологічного вогнища в зоні видимості бронхоскоп. Жорсткі біопсійного щипці використовують переважно для біопсії пухлин та інших патологічних утворень в трахеї, головних бронхах, гирлах верхнедолевих і среднедолевого бронхів, сегментарних бронхах базальних відділів нижніх часток легенів. Умови для проведення біопсії і її результати істотно поліпшуються при використанні оптичних щипців і Направитель, тобто біопсійної інструментів, зблокованих з оптичним телескопом (рис. 3.16). Біопсію екзофітних пухлин головних і ніжнедолевие бронхів можна проводити за допомогою щипців з прямими браншамі, а для біопсії пухлини, розташованої в бронхах верхніх і середніх часток легенів, краще користуватися бічними кусачками. При використанні щипців з великими браншамі отримують шматочок тканини значних розмірів, що полегшує гістологічне дослідження, але в цьому випадку часто виникає кровотеча. Особлива обережність потрібна при біопсії бронхіальних шпор і багато васкуляризованих пухлин.
При локалізації патологічного вогнища в області, важкодоступній для жорстких інструментів, застосовують гнучкі щипці і щітку-скарифікатор. Їх можна вводити під контролем зору через керований направитель, що входить в комплект бронхоскоп Шторц, або через канал бронхофіброскопія (рис. 3.17).
Візуально контрольовану біопсію пухлин, субсегментарних і дрібніших бронхів можна робити тільки під час бронхофіброскопія. В цьому випадку біопсію краще здійснювати удвох з помічником, який відкриває і закриває бранши щипців на прохання ендоскопіст. Після візуалізації об`єкта біопсії і фіксації тубуса фіброскопа в такому положенні, щоб об`єкт знаходився в полі зору, через канал вводять щипці, впираються розкритими браншамі в стінку бронха, його шпору або пухлина, закривають бранши і тракцией корпусу щипців на себе відривають шматочок тканини.
Труднощі виникають при необхідності провести біопсію слизової оболонки бронхіальної стінки, коли щипці розташовуються по дотичній до пий і ними не вдається впертися в місце біопсії. При цьому тубус згинають під максимально можливим кутом до стінки бронха, що, однак, можливо лише в просвіті широких дихальних шляхів. Коливальні рухи гнучкого кінця ендоскопа при диханні або в момент інжекції киснево-повітряного струменя істотно ускладнюють біопсію і прицільно підводити щипці легше в момент апное.
При фіброскоп і та верхнедолевих бронхів, для виконання якої потрібно значний вигин тубуса бронхофіброскопія, щипці насилу проходять через зігнутий аспіраційний канал. При форсованому введенні їх при фіксованому вигині тубуса можна пошкодити його. У цьому випадку щипці вводять, злегка разогнув тубус (при необхідності вивівши його з гирла верхнедолевого бронха, а потім знову згинають кінець ендоскопа разом з гнучким корпусом щипців. Максимальний вигин в цьому випадку зменшується на 10-15 °, але при справному механізмі управління ендоскопа залишається достатнім для досягнення всіх сегментарних усть.
Для гарантованої морфологічної верифікації ендоскопічного діагнозу необхідно отримати зразки з різних ділянок пухлини, особливо при наявності зони некрозу на її поверхні. Застосовують також метод ступінчастою біопсії, відкушуючи шматочки тканини з одного і того ж місця, поступово заглиблюючись в товщу освіти. Слід зазначити, що в зв`язку з меншими розмірами щипців масивні кровотечі після фібробіопсіі пухлин спостерігаються щодо рідше, ніж при біопсії жорсткими кусачками.
Біопсію соскабливанием (браш-біопсія) здійснюють за тими ж принципами, але технічно виконати її легше, так як немає необхідності упиратися щіткою-скарифікатором в об`єкт біопсії. Найбільш зручним об`єктом для браш-біопсії є дрібні бронхи, де щітка заповнює весь їх просвіт і зскрібає слизову оболонку по всьому колу. Основна умова - хороший візуальний контроль за становищем скарифікатора. Щітку підбиваючи до об`єкта, притискають до нього і виробляють два-три скоблящим руху вперед назад по поверхні об`єкта. Після цього щітку наближають до дистальному отвору каналу і витягують разом з тубусом. При проведенні щітки із зібраним матеріалом через просвіт капала неминуче втрачається частина тканини, що зменшує ефективність браш-біопсії. Браш-біопсію виконують після біопсії скусиванія, так як щипці розкривають поверхню слизової оболонки і дозволяють зробити більш глибокий зішкріб.
Пункційну біопсію інтра- і екстрабронхіальних утворень можна проводити за допомогою як жорсткої, так і гнучкою біопсійною голки (рис. 3.18). Переваги пункції ендобронхіально розташованих пухлин І.А. Максимов і співавт. (1978) бачать в можливості отримати матеріал з глибини освіти і меншу небезпеку розвитку кровотечі. При перибронхиально розташованих пухлинах і метастазах їх в лімфатичних вузлах бифуркационной і паратрахеальние областей, а також при внутрішньогрудних аденопатія різної етіології трансбронхиальная пункція є єдиним безкровним методом, що дозволяє отримати матеріал для цитологічного дослідження і морфологічної верифікації процес. Знання топографії регіонарних лімфатичних вузлів (рис. 3.19) і небезпечних місць (проекція великих судин) роблять пункційну біопсію екстрабронхіальних утворень досить безпечним і ефективним методом діагностики [Астраханцев Ф.А. і ін., 3971, 1980 Тарасов А.С, Челідзе А.В., 1971].
При необхідності провести пункційну біопсію під час бронхофіброскопія використовують гнучку Біопсійний голку з «жалом» не коротші 8 мм (рис. 3.20). Пункцію здійснюють під візуальним контролем. Провівши голку через канал фіброскопа і висунувши «жало», його кінець підводять до обраного місця пункції. Приєднавши до проксимальної канюле голки шприц, виробляють вкол голки в тканину пухлини або в бронхіальну стінку. Зазвичай голка легко проколює її, однак при вираженій ригідності місця пункції голка, впираючись в стінку бронха, може відсунути кінець бронхофіброскопія від неї.
3.18 .Ігли для біопсії пункції через гнучкий і жорсткий бронхоскоп.
3.19. Схема розташування регіонарних лімфатичних вузлів трахеобронхиальной групи (по Ф.А. Астраханцева).
1 - праві паратрахеальние- 2 - ліві паратрахеальние- 3 - біфуркаціонние- 4-в області шпори верхнедолевого бронха праворуч-5 - в області шпори среднедолевого бронха,
6 в області шпори язичкових бронхов- 7-в області шпори верхнедолевого бронха зліва.
У таких випадках для вкола голки потрібна додаткова фіксація тубуса у зовнішнього отвору носа або інтубаційної трубки в залежності від методу бронхофіброскопія. Провівши вкол і створюючи розрідження в шприці, голку повільно витягують з тканини. Аспірованої вміст видувають на предметне скло. Пункцію повторюють 3-4 рази.
Рентгенологічно контрольована прицільна біопсія і браш-біопсія периферичних утворень за допомогою бронхофіброскопія має переваги перед аспіраційної катетеризаційна біопсією але Фриделю. Для успішної біопсії патологічних утворень, розташованих поза межами видимості бронхофіброскопія, тобто в плащової зоні легкого, бажано провести багатоосьові рентгеноскопію, яку легше здійснити під час дослідження під місцевою анестезією в положенні хворого сидячи.
Встановивши по рентгенограммам приблизну сегментарну локалізацію патологічної тіні, в гирлі відповідного сегмента під візуальним контролем вводять біопсійний інструмент. Зазвичай через бронхофіброскоп вдається побачити, в яке субсегментарного або куб-субсегментарного розгалуження бронха входять щипці або щітка. Контролюючи їх положення на екрані телевізора, визначають потрібний напрямок, прагнучи підвести інструмент безпосередньо до тенеобразованіі.
При контролі в прямій проекції нерідко створюється ситуація, коли біопсійного щипці проходять безпосередньо через тінь, що не зміщуючи її і не зустрічаючи опору. Зазвичай це означає, що інструмент збігся лише з проекцією тіні і розташовується спереду або ззаду від неї. При цьому найчастіше виявляється, що щипці проведені не в ту субсегментарного гілка і потрібно їх повторне введення в гирлі іншого бронха.
Вірогідним ознакою точного попадання в ціль служить зсув тіні при спробі подальшого просування розкритих на її тлі щипців та їх точне положення при двухпроекціонной контролі. В цьому
випадку щипці злегка підтягують на себе і, не виходячи з тіні, розкривають. Хворого просять затримати дихання, після чого м`яким рухом інструмент просувають вперед, одночасно закриваючи бранши. При тракції закритих щипців тінь, як правило, зміщується в проксимальному напрямку, а момент відриву шматочка тканини визначається рукою, витягає інструмент. Щипці виймають з каналу бронхофіброскопія, не змінюючи положення тубуса, після чого вводять інші щипці і повторюють біопсію. Для успішної верифікації і потрібно не менше двох-трьох шматочків тканини, отриманої з патологічного вогнища при впевненості, що інструмент розташований точно.
3.20. Гнучка голка для біопсії пункції під час бронхофіброскопія.
Слід зазначити, що щипці, проникнувши в гирлі субсегментарного бронха, далі просуваються в прямому напрямку, змінити яке дуже важко, так як самі щипці некеровані. Цим пояснюються невдачі при спробі зробити біопсію дрібних утворень, розташованих на кордонах сегментів в зоні аерації бічних відгалужень дрібних бронхів. До подібних затемненням частіше вдається підвести кюретку або щітку-скарифікатор, злегка зігнувши її по відношенню до осі стержня і обертаючи в різних напрямках. Контроль за станом щітки такий же, як і при щипцевій біопсії. Переконавшись в правильному положенні інструменту, виробляють кілька скоблящим рухів під контролем рентгеноскопії, після чого щітку підводять до дистальному кінця фіброскопа і видаляють разом з ним. Так само як і біопсію щипцями, браш-біопсію повторюють 2 3 десь.
Трансбронхіальную біопсію легеневої тканини (ТББЛ) виконують при необхідності отримати зразок тканини з периферичних, субплевральних відділів легкого. Показанням до проведення цієї маніпуляції служать захворювання, що супроводжуються дисемінований або дифузними ураженнями легенів, при яких потрібно морфологічна верифікація для встановлення діагнозу. Значна травматичність методу обумовлювала високий відсоток ускладнень, найбільш частими з яких були кровотеча і пневмоторакс.
3.21. Трансбронхіал`ная біопсія легені. Положення гнучких біопсійної кусачок. проведених в субплевральних зону легкого через бронхофіброскоп (рентгенограма).
Використання бронхофіброскопія для виконання ТББЛ дозволило істотно спростити методику і знизити частоту ускладнень. Цьому значною мірою сприяло виконання біопсій під рентгенологічним контролем при збереженому свідомості хворого, який по больових відчуттів відчуває наближення щипців до вісцеральній плеврі і повідомляє про це лікаря.
Гнучкі щипці під візуальним контролем вводять в гирлі бронха найбільш ураженого сегмента і в закритому стані проводять якомога далі на периферію легкого. Положення щипців в субплевральной області контролюють за допомогою рентгеноскопії у відповідній проекції (рис. 3.21). При переднезадньому просвічуванні біопсійний інструмент вводять в бронх, що йде в строго латеральному напрямку (зазвичай в аксилярний субсегмента). При появі у хворого плевральних болів щипці витягають на 1 -1,5 см. Переконавшись в правильному положенні щипців, їх відкривають, хворого просять зробити видих і затримати дихання. При цьому щипці під рентгенологічним контролем обережно просувають всередину і закривають, а потім повільно підтягують назад, залишаючи фіброскоп на колишньому місці. Підтягування легеневої тканини визначають рентгенологічно у вигляді втягнення контуру вісцеральної плеври, так само як і момент відриву шматочка паренхіми. Після цього щипці в закритому стані витягують з каналу бронхофіброскопія. Проводять кілька біопсій в різних відділах легені. Після закінчення дослідження виконують контрольну рентгеноскопію і хворого залишають під наглядом. Рентгенологічне дослідження легенів повторюють зранку наступного дня. Обов`язковими умовами ТББЛ, як і будь-який біопсії легені, є попереднє коагулогіческіх обстеження хворого та гіпотензивна терапія при підвищенні артеріального тиску перед дослідженням.
Ефективність різних видів бронхоскопіческой біопсії була вивчена у 378 хворих центральним і периферичним раком легені. Діагноз у всіх випадках був підтверджений морфологічно при бронхоскопії, медіастіноскопії, трансторакальной пункції або торакотомии, а також на розтині. Було показано, що результати біопсії пухлин сегментарних бронхів верхніх часток легенів достовірно поліпшуються при використанні бронхофіброскопія. При центральному раку результати біопсії пухлин, розташованих в інших відділах трахеобронхіального дерева, за допомогою гнучкого і жорсткого бронхоскопів мало чим відрізняються один від одного і не залежать від характеру анестезії. Отримані дані свідчать про більшу ефективність (на 30-40%) біопсії, що здійснюється за допомогою жорстких і гнучких щипців, в порівнянні з браш-біопсією при центральному раку будь-якої локалізації. Поряд з цим пункційна біопсія пухлини лише трохи поступається за своєю ефективністю біопсії скусиванія, і результати її при використанні жорсткої і гнучкої голок мало різняться.
Проведений аналіз показав практично однакову ефективність при периферичному раку легкого рентгенологічно контрольованих аспіраційної катетер-біопсії через жорсткий бронхоскоп і браш-біопсії за допомогою бронхофіброскопія. Найбільш високими виявилися результати біопсії гнучкими щипцями під рентгенологічним контролем. Таке співвідношення зберігається при всіх розмірах первинної пухлини за класифікацією тим. Цей факт пояснюється тим, що за допомогою щипців вдається отримати більшу кількість повноцінного клітинного матеріалу, легше піддається морфологічної інтерпретації. Зауважимо, однак, що результати бронхоскопіческой діагностики периферичних новоутворень легень носять суб`єктивний характер, оскільки багато в чому визначаються індивідуальною майстерністю бронхолог, його наполегливістю і якістю бронхоскопічного і рентгенівського обладнання.
