Гістероскопічна семіотика захворювань у гінекології - посібник з клінічної ендоскопії

Атрофія і гіпертрофія ендометрія

При атрофії ендометрій тонкий, блідий, добре проглядаються гирла маткових труб, що мають округлу або щілинну форму (рис. 4.21).
Гістероскопічна картина при гіперплазії ендометрія буває різною і залежить від наступних факторів: характеру гіперплазії (звичайна або поліповідная), поширеності (вогнищева або дифузна), наявності кровотечі та його тривалості.

1. Лапароскопія. Біопсія яєчника щипцями.
2. Гістероскопія. Атрофія ендометрію: видно гирлі маткової труби.
3. Гістероскопія. Гіперплазія ендометрію.
4. Гістероскопія. Поліповідная форма гіперплазії ендометрія.
5. Гістероскопія. Фіброзний поліп ендометрія.

При звичайній гіперплазії і відсутності кров`яних виділень ендометрій потовщений, має вигляд складок або гребенів різної висоти і кольору - від блідо-до яскраво-рожевого (рис. 4.22). При зміні рівня наповнення порожнини матки рідиною, що вводиться відзначається хвилеподібний рух утолщенного ендометрія. Якщо гистероскопию виробляють при наявності тривало спостерігаються кров`яних виділень, то в порожнині матки, частіше в дні, ближче до усть маткових труб, визначаються бахромчатие шматочки ендометрія блідо-рожевого кольору. На решті ендометрій тонкий, блідий.
Описану гістероскопічна картину важко віддиференціювати від ендометрія в фазі ранньої проліферації. Для вирішення питання про доцільність вискоблювання слизової оболонки матки в таких випадках необхідно враховувати клінічні прояви захворювання.
При полиповидной формі гіперплазії порожнину матки на всьому протязі виконана поліповіднимі разрастаниями ендометрія блідо-рожевого або рожевого кольору. Величина поліповідних розростань може бути різною - від 0,1x0,3 до 0,5x1,5 см. Як правило, в дні матки описані зміни більш виражені (рис. 4.23).
Поліповідную гіперплазію ендометрія, особливо якщо гистероскопию виробляють напередодні менструації, іноді важко диференціювати від ендометрія в фазі секреції, так як гістероскопія не дає уявлення про гістологічну структуру освіти.
Отже, гістероскопічні картини при гіперплазії ендометрія, як звичайної, так і полиповидной, можуть нагадувати нормальний ендометрій в одну з фаз менструального циклу. Це обумовлено анатомічними особливостями ендометрія. У таких випадках для встановлення діагнозу необхідно зіставляти характер гістероскопічних картини з клінікою захворювання. Однак цінність гістероскопії як додатковий метод діагностики гіперплазії ендометрія від цього не зменшується. За допомогою гістероскопії можна виявити патологічні зміни в порожнині матки, визначити їх локалізацію, ліквідувати патологічні зміни ендометрія, проконтролювати ретельність виробленого вискоблювання.

поліпоз ендометрія

Поліпоз ендометрія може спостерігатися у жінки будь-якого віку і проявлятися у вигляді як окремих поліпів, так і дифузного ураження всього ендометрія. Гістероскопічна картина дифузного поліпозу ендометрія нічим не відрізняється від такої при полиповидной гіперплазії ендометрія. Діагноз, як правило, встановлюють під час гістологічного дослідження.
Особливе значення гістероскопія має для діагностики окремих поліпів ендометрія, які найчастіше зустрічаються у хворих з кров`яними виділеннями в період постменопаузи. За нашими даними (більше 1000 спостережень), причиною кров`яних виділень у% хворих, що знаходяться в періоді постменопаузи, були поліпи ендометрія- 70% вступників в анамнезі мали 2-7 діагностичних вискоблювання (без гистероскопии) з приводу кров`яних виділень. При попередніх вискоблюваннях результати гістологічних досліджень свідчили про наявність поліпа ендометрія або в убогому соскобе знаходили лише уривки атрофічного ендометрія. Ці дані свідчать про те, що при попередніх вискоблюваннях без гистероскопии поліпи не віддалились зовсім або віддалялися тільки частково. У зв`язку з цим гормональна терапія у цих хворих була неефективною. Як відомо, за гістологічною структурою розрізняють кілька форм поліпів ендометріі- фіброзні, железістокістозние, залізисто-фіброзні (з переважанням тієї або іншої тканини) і аденоматозні. Порівнюючи гістероскопічні картини з результатами гістологічних досліджень, ми виявили відмінності ендоскопічних картин при поліпах ендометрію в залежності від гістологічної структури.
Фіброзні поліпи ендометрію при гістероскопії визначаються у вигляді поодиноких блідих утворень округлої або овальної, рідше довгастої форми, частіше невеликого розміру - від 0,5 х 1,0 до 0,5 х 1,5 см. На поверхні освіти судини не проглядаються. Розташовуються фіброзні поліпи, як правило, в дні матки, ближче до гирла маткової труби (рис. 4.24).
Залозисто-кістозні поліпи ендометрію на відміну від фіброзних бувають більшого розміру - від 0,5x1,0 до 5-6 см. Визначаються частіше у вигляді поодиноких утворень, але можна виявити одночасно кілька поліпів. Форма поліпів різноманітна: довгаста, конусоподібна, неправильна (з перемичками). Поверхня у більшості железістокістозних поліпів гладка, рівна. Однак іноді над поверхнею поліпів виступають кістозні утворення з тонкою стінкою і прозорим вмістом.
Колір описаних поліпів блідо-рожевий, блідо-жовтий, сероваторозовий. Нерідко верхівка поліпів буває темно-багряного або синюшно-багряного кольору. По поверхні поліпа проглядаються судини у вигляді капілярної мережі.
Аденоматозні поліпи ендометрію найчастіше локалізуються ближче до гирла маткової труби і, як правило, бувають невеликого розміру - 0,5 х 1,0 і 0,5 х 1,5 см. Вони тьмяні, сірі або соковито пухкі. Однак аденоматозні зміни можуть визначатися в тканини залізисто-кістозних поліпів. У цих випадках за гістероскопічних картині неможливо визначити вид поліпа.
Характерною особливістю поліпів ендометрія, незалежно від їх виду, є зміна їх форми при зміні обсягу введеної в порожнину матки рідини або газу. Поліпи при цьому сплющуються або збільшуються, при зменшенні тиску вони витягуються в довжину і здійснюють коливальні рухи.
Слід зазначити, що цінність гістероскопії для діагностики поліпів ендометрія полягає не у визначенні гістологічної структури поліпа, а у встановленні його локалізації, прицільний повному видаленні під контролем гістероскопії.

Аденоматозні зміни ендометрія.

Гістероскопічна картина при цій формі патології ендометрія визначається як видом (атипова гіперплазія або вогнищевий аденоматоз), так і ступенем вираженості процесів. Вогнищевий аденоматоз і атипова гіперплазія ендометрію легкого ступеня не мають характерних ознак при гістероскопії і нагадують звичайну залізисто-кістозна гіперплазію ендометрія. При важкій формі аденоматозу в порожнині матки (на окремих ділянках або на всій поверхні) визначаються залізисті поліповідние тьмяні розростання жовтуватого або сірого кольору.
За нашими даними, тільки у половини хворих при гістероскопії був запідозрений аденоматоз ендометрія. У той же час гістероскопічні картини обумовлювали необхідність у всіх хворих провести діагностичне вишкрібання і здійснити контроль за допомогою гістероскопії. Слід зазначити, що при цій формі патології ендометрія особливо велика роль контрольної гістероскопії. Оскільки аденоматоз ендометрія відноситься до передракових станів ендометрія, то повне видалення зміненого ендометрія має велике значення для отримання ефекту від проведеної гормональної терапії. Використання гистероскопии з метою динамічного контролю за аденоматозе дозволяє своєчасно діагностувати рецидив захворювання і визначити план подальшого лікування, як правило, оперативного.

рак ендометрія

Гістероскопічна картина при раку ендометрія має характерні особливості: в порожнині матки в залежності від локалізації і поширеності процесу проглядаються папілломатозние розростання різної форми, сірого або грязносерого кольору, з ділянками крововиливів і некрозу. При зміні обсягу рідини, що вводиться тканину легко розпадається, відторгається, кришиться, кровоточить. За нашими даними, описана картина в 100% спостережень дозволяє поставити діагноз раку ендометрія (рис. 4.25).
Труднощі при діагностиці і розбіжність гістероскопічних картини з гістологічним заключенням при раку ендометрія ми спостерігали у хворих, у яких злоякісний процес виникав в тканини поліпа ендометрія або гиперплазированного ендометрія. У цих випадках гістероскопічна картина була характерна для основного процесу в ендометрії.
За допомогою гістероскопії при раку ендометрія можна встановити локалізацію процесу (верхня, середня, нижня третина), що має важливе значення для вибору методу лікування. Гістероскопія дозволяє також визначити поширеність процесу по поверхні порожнини матки.

Субмукозная міома матки

Гістероскопія дозволяє визначити наявність і локалізацію навіть невеликих вузлів, оцінити можливість видалення субмукозной міоми матки шляхом відкручування. При наявності подслизистого вузла в порожнині матки чітко визначається освіту блідого або блідо-рожевого кольору з чіткими контурами, яке деформує порожнину матки. На поверхні вузла можуть проглядатися мелкоточечние або великі крововиливи. Судини на поверхні міоматозного вузла не помітні (рис. 4.26). При зміні обсягу введеної в порожнину матки рідини форма і розміри підслизових міоматозних вузлів не змінюються, що служить основним -отлічіем подслизистого вузла від поліпа ендометрію.
Інтерстиціально-підслизисті вузли при гістероскопії визначаються у вигляді вибухне однієї зі стінок матки (в залежності від локалізації). Ступінь вибухне і величина його може бути різною і залежить від величини і характеру росту міоматозного вузла. Ендометрій над поверхнею вузла тонкий, блідий, судини не визначаються. Контури освіти чіткі. Нерідко (у кожної 3-й хворий) є поєднання гиперпластического процесу і підслизового або інтерстіціально- подслизистого вузла. У цих випадках діагностувати міоматозний вузол в матці можна після вискоблювання ендометрію при контрольній гістероскопії.
За нашими даними, при порівнянні гистероскопии з іншими поширеними методами діагностики (зондування матки, діагностичне вишкрібання, радіометр, гістеросальпінгографія) відзначена найбільша інформативність візуального методу дослідження у всіх хворих з підслизової і інтерстиціально-підслизової міомою матки.
Отже, методом вибору при діагностиці підслизової і інтерстиціально-підслизової міоми слід вважати ендоскопічне дослідження - гістероскопію.

аденоміоз

Гістероскопічна картина при аденомиозе різна і визначається часом дослідження по відношенню до менструального циклу. Якщо ендоскопію проводять на 4-5-й день менструального циклу (при триваючих кров`яних виділеннях), то на тлі грубого рельєфу стінок матки будуть проглядатися ендометріоїдні ходи (по передній або задній стінці або ближче до перешийку в залежності від локалізації процесу), з яких випливає кров (рис. 4.27).

1. Гістероскопія. Рак ендометрія.
2. Гістероскопія. Субмукозная міома матки.
3. Гістероскопія. Аденоміоз.

Аденоміоз при гістероскопії може визначатися у вигляді вічок темно-багряного кольору на тлі грубого рельєфу стінок. Внутрішня поверхня матки нагадує стільники.
Описана картина частіше спостерігається у хворих, яким гістероскопію проводять після припинення кров`яних виділень.
За нашими даними, у 30% хворих є поєднання аденоміозу і гіперпластичного процесу ендометрія. У цих хворих виявити аденоміоз можна тільки при контрольній гістероскопії після видалення гиперплазированного ендометрія.
При порівняльній оцінці значення гістероскопії і гістеросальпінгографії в діагностиці аденоміозу нами виявлено перевагу ендоскопічного дослідження. Обстеження хворих з підозрою на аденоміоз доцільно починати з гистероскопии.

4.3.3.6. Спайковий процес у порожнині матки

Синехії в матці частіше є випадковою знахідкою. У деяких випадках синехии можуть бути запідозрені на підставі даних метрографія (особливо це відноситься до групи жінок, яким метрографія виробляють з приводу безпліддя). При гістероскопії синехии в матці мають вигляд тяжів блідо рожевого кольору, різної довжини і товщини, розташованих між стінками матки.
Перегородки в матці також, як правило, є випадковою знахідкою при ендоскопії. У наших спостереженнях перегородки в матці виявлені у жінок, що страждали на безпліддя або невиношуванням. Виявити перегородку в матці можна при оглядової гистероскопии. В цьому випадку можна визначити характер перегородки та її величину, тобто довжину і товщину. Перегородки можуть бути поперечними, поздовжніми, довжина їх різна від 1 до 5-6 см. Іноді перегородки визначаються у вигляді трикутника, основа якого потовщені і знаходиться в дні матки.
Велику цінність гістероскопія представляє для визначення в порожнині матки внутрішньоматкового контрацептиву (ВМК). / Тривале перебування ВМК в порожнині матки іноді призводить до щільного прикріплення його і навіть вростання в товщу міометрія. Видалення ВМК в таких випадках нерідко утруднено, і необхідно точно визначити його локалізацію. Гістероскопічна картина при наявності ВМК в матці різна і визначається багатьма факторами: характером спіралі (з якого матеріалу зроблено, яка форма), ступенем вростання або щільного прикріплення.