Діагностична ендоскопія гепатитів - посібник з клінічної ендоскопії
Гепатити та цирози печінки
гострі гепатити
При гострих паренхіматозних гепатитах, основну масу яких складають вірусні (інфекційний і сироватковий) гепатити, спостерігається характерна лапароскопічна картина печінки. Зміни стосуються кольору печінки, її розмірів, поверхні, краї, консистенції і стану жовчного міхура. При цих патологічних формах лапароскопія і прицільна пункція печінки служить не тільки для діагностики, але і для з`ясування патоморфологического процесу.
У переджовтяничний період вірусного гепатиту печінка має нормальний вигляд, в рідкісних випадках вона злегка гіперемована, консистенція її може бути плотноватой, капсула напружена і блискуча, жовчний міхур не змінений.
У жовтушною стадії хвороби колір печінки (рис. 2.130) стає яскраво-червоним, що обумовлено гіперемією, що приводить також до збільшення органу ( «велика червона печінка», по Н. Калк). Поверхня печінки залишається гладкою, дзеркальною, край закруглюється, консистенція злегка плотноватая. На поверхні іноді визначаються білуваті нальоти, а під серозною оболонкою - то ніжна біла мережу лімфатичних судин, то чорна або зелена тонка мережа розширених жовчних капілярів.
Зрідка при інфекційному процесі спостерігаються окремі вогнища ураження печінки. У цих випадках уражені ділянки, що мають яскраво червоний колір, різко відрізняються від здорової паренхіми печінки, забарвлення якої жовто-коричнева або жовто-червоний. Жовчний міхур не наповнений, як зазвичай, а порожній, в`ялий, іноді зморщений. Серозна оболонка, що покриває міхур, спочатку не змінена, потім стає гиперемированной.
У стадії «великої червоної печінки», як правило, селезінка збільшена. Її нижній полюс в більшій чи меншій мірі виступає з-під лівого підребер`я.
2.12 9. Гастроскопия. Сифілітичне ураження шлунка (Токіо, Японія).
2.130. Лапароскопія. Гострий паренхіматозний гепатит, стадія &bdquo-великої червоної печінки" (Ендофото).
В гістологічних препаратах, отриманих за допомогою пункційної біопсії печінки, в цій стадії хвороби спостерігаються такі зміни: круглоклеточная інфільтрація капсули, набухання і відділення від стінок синусоїдів купферовских клітин (зірчасті ендотеліоцити), всередині часточок можуть зустрічатися гніздова скупчення великих клітин, місцями відзначаються некрози окремих печінкових клітин, дисоціація печінкових балок. У жовчних канальцях видно ніжні жовчні тромби, а в центрі печінкових клітин - відкладення жовчного пігменту.
У розпал хвороби всі зміни досягають максимального розвитку. В подальшому можливий перехід процесу в фазу одужання. У цих випадках при лапароскопії спостерігається відновлення печінки до норми і лише потовщення серозної оболонки в окремих місцях свідчить про перенесений в минулому гепатиті. В інших випадках патологічний процес переходить в стадію «великої білої печінки» (рис. 2.131).
Подальший перебіг хвороби призводить до розвитку ексудативно-проліферативних процесів, посилення набряку та вторинної ішемії. Печінка зменшується в об`ємі, але ще залишається збільшеною, закругленою, край її загострюється. Гладка, дзеркальна поверхня стає шорсткою, набуває злегка мелкобугристой вид. Серозна оболонка печінки дифузно або очаговоутолщена. Колір печінки стає сірувато-білим, а завдяки щільному білому мережі, що покриває глиссоновой капсулу (фіброзна капсула печінки), вона набуває матового відтінку.
Печінка ущільнюється, що особливо виразно відчувається при проведенні пункції. Жовчний міхур, який був до цього порожнім і атонічная, стає збільшеним і туго наповненим жовчю. На його поверхні утворюється мережа розширених капілярів, що надає стінці міхура синюватий відтінок. Однак в подальшому прозора серозна оболонка і стінка міхура під дією запального процесу ущільнюються і стають тьмяними, блідо-сірого кольору, порушується моторна функція, внаслідок чого випорожнення міхура утруднено.
Під час гістологічного дослідження виявляють більш виражені морфологічні зміни в печінці в порівнянні зі стадією «великої червоної печінки». Так, в глиссоновой капсулі, крім лімфоїдної-гистиоцитарной інфільтрації, спостерігається утворення свіжих волокон сполучної тканини, можливо також поширення інфільтратів і колагенових волокон з капсули навколо часточок. На місці загиблих печінкових клітин всередині часточок з`являються тонкі сполучнотканинні фібрили. Стінки синусоидов товщають, піддаються коллагенізаціі. В цілому ж структура печінкових клітин зберігається.
Вражений орган зі стадії «великої білої печінки» може повернутися до нормального стану. Залишкові зміни гістологічно виявляються у вигляді перипортального склерозу і коллагенізаціі стінок синусоїдів і сполучнотканинних волокон на місці загиблих печінкових клітин. На підставі цих даних і потовщення серозної оболонки печінки можна припустити, що хворий переніс гепатит.
Характерні зміни спостерігаються при холестатичної формі гострого вірусного гепатиту, при якому відзначаються ознаки і печінково-клітинного поразки, і обтураційнійжовтяниці. При лапароскопії виявляють червону печінку, на її поверхні видно зелені ділянки у вигляді плям. Під час гістологічного дослідження виявляють некроз печінкових клітин в центрі долек- відкладення жовчного пігменту в печінкових клітинах іноді так різко виражене, що вони піддаються справжньому жовчному некрозу. Одночасно виявляють численні тромби в жовчних капілярах, особливо в центральних відділах печінкових часточок [Блюгер А.Ф., 1970].
хронічні гепатити
Вірусні гепатити в більшості випадків закінчуються одужанням. Якщо не відбувається зворотного розвитку процесу, то «велика біла печінку» зазнає значних змін. Вона зменшується в об`ємі, хоча і залишається збільшеною в порівнянні з нормою, стає більш щільною. На поверхні печінки з`являються червонуваті ділянки зі злегка гиперемированной серозної оболонкою. Ці острівці мають круглу форму, діаметр їх 0,5-2,0 см, спочатку вони не підносяться над поверхнею. Розташовуючись на загальному сероватобелого тлі, червоні ділянки обумовлюють строкатий вигляд печінки, тому цю стадію гепатиту позначають як стадію «великий строкатою печінки» (рис. 2.132). Мікроскопічна картина в даній стадії процесу багато в чому схожа з спостерігається в стадії «великої білої печінки».
Однак посилений розвиток сполучної тканини всередині часточок, злиття її осередків призводить до перебудови печінкової часточки з утворенням псевдодолек. «Велика строката печінку» має різноманітну гістологічну картину - від хронічного гепатиту до вже сформованого цирозу. Повне припинення патологічного процесу на даній стадії хвороби не призводить до повного відновлення печінкової тканини до норми: завжди спостерігається фіброз з більш-менш вираженою перебудовою печінкової тканини. Жовчний міхур в стадії «великий строкатою печінки» збільшений, наповнений жовчю, стінка його потовщена.
При прогресуванні патологічного процесу на сме1гу стадії «великий строкатою печінки» приходять нові зміни. Вони характеризуються появою на поверхні печінки дрібних червоних горбків, які пізніше набувають коричневого кольору. Ці горбики чітко виділяються на поверхні органу, надаючи печінки горбистий вид. Вони з`являються на тих ділянках печінки, де в стадії «великий строкатою печінки» спостерігалися червоні острівці. Горбки мають різні розміри: спочатку 0,5 см, пізніше вони розростаються і діаметр їх збільшується до 1,0-2,5 см. Горбки представляють собою ділянки регенерованої печінкової тканини, що утворилася на місці загиблої паренхіми печінки. Орган набуває вузлуватий вигляд, внаслідок чого цю стадію називають стадією «великий вузлуватої (або горбистої) печінки» (рис. 2.133).
- Лапароскопія. Гострий паренхіматозний гепатит, стадія &bdquo-великої білої печінки" [Віттман І., 1966].
- Лапароскопія. Хронічний паренхіматозний гепатит, стадія &bdquo-великий строкатою печінки" [Віттман І., 1966].
Злиття вузлів регенерованої тканини в більш великі конгломерати з одночасним розростанням сполучної тканини і те, що відбувається при цьому зменшення органу можуть привести в подальшому до цирозу.
- Лапароскопія. Хронічний паренхіматозний гепатит. стадія "великий узловато-горбистої печінки" [Віттман II .. 1966].
- Лапароскопія. Постнекротический цироз печінки [Віттман II .. 1966].
У цій стадії печінку зморщується, досягає приблизно початкових розмірів, тканина її все більш ущільнюється, край стає гострим.
У цей період жовчний міхур збільшений, розширений, серозна оболонка його гіперемована, стінка потовщена, скорочення відсутні. Стадія хронічного гепатиту, яка лапароскопически характеризується як «велика вузлувата (горбиста) печінку», необоротна і по суті являє собою вже сформувався цироз. Найбільш специфічними гістологічними ознаками формування цирозу служать запальна інфільтрація і освіту молодий сполучної тканини, що починається з периферії часточки печінки і розповсюджується у напрямку до її центру. На противагу цьому при формуванні рубцевої печінки запалення, некроз і розростання сполучної тканини починаються від центру часточки [Віттман І., 1966]. Необхідно підкреслити, що хронічні гепатити, не пов`язані з вірусним гепатитом, не мають такої чітко окресленої стадийности патоморфологічних змін в печінці, як це спостерігається при розвитку хронічного процесу, що виникає після вірусного гепатиту. У зв`язку з цим більшість фахівців поділяють думку про практичне значення схеми результатів гострого гепатиту, розробленої Н. Калк для лапароскопічних досліджень [Віттман І., 1966- Логінов А.С., 1969- Блюгер А.Ф., 1970]. Вона допомагає визначити стадію хвороби та її прогноз.
