Діагностична ендоскопія в урології - посібник з клінічної ендоскопії
Відео: Лор-комбайн New Millenium Grand
5 Ендоскопія в урології
В даний час огляду безкровним шляхом доступні всі без винятку відділи сечовивідних шляхів від човноподібної ямки сечівника до сосочків ниркових пірамід балії нирки.
Використання ендоскопії в урології забезпечує високу точність діагностики захворювань нирок, сечових шляхів, передміхурової залози і сечовипускального каналу.
Ендоскопічний контроль дозволив виконувати численні трансуретральні операції: дроблення каменів сечового міхура і сечоводу, екстракцію каменів сечоводу, розсічення гирла сечоводу при уретероцелє, біопсію, електрорезекція, кріодеструкцію, лазерну аплікацію, діатермокоагуляцію уражених ділянок сечового міхура і передміхурової залози. Внутрішня уретротомія при стриктурах і електрорезекція уретри при її пухлинному ураженні розширюють лікувальні можливості хірургів-урологів.
ДІАГНОСТИЧНА ендоскопії
МЕТОДИ ЕНДОСКОПІЧНОЇ ДІАГНОСТИКИ
апаратура
Основні принципи пристрою цистоскопа залишилися незміненими. У 1891 р створено першу модель операційного цистоскопа, в 1893 р сконструйований фотоцістоскоп і отримані перші фотографічні зображення сечового міхура. Використання спеціального підйомника Альбарана спростило катетеризацию сечоводу і ретроградну уретеропієлографії. Подальший розвиток техніки дозволило удосконалити операційний цистоскоп, створити цистоскоп-литотрипсия і резектоскоп. Завдяки цим удосконаленням цистоскопию стали використовувати не тільки з діагностичними, але і лікувальною метою.
Відкриття в області гнучкої волоконної оптики привели до створення нового покоління урологічних ендоскопів з зовнішнім генератором світла. Новий принцип освітлення дозволив проводити заміну джерела світла без вилучення інструменту. У 1972р. створили нову модель цистоскопа з волоконної оптикою з полужесткой проксимальної половиною і гнучкою дистальною, яка виготовлена з полімерних матеріалів і дозволяє змінювати кут огляду до 90 °. Огляд такого цистоскопа дає можливість оглянути шийку сечового міхура по всьому периметру, що особливо важливо при пухлинах шийки сечового міхура і передміхурової залози. У 1969 р Н. Кешег запропонував троакар-цистоскоп, який вводять в сечовий міхур шляхом його надлобковій пункції. Це удосконалення дозволило виробляти цистоскопию в тих випадках, коли проведення інструменту по уретрі неможливо (стенотичні ураження шийки і стриктури уретри). Подальший розвиток волоконної оптики привело до створення світловодів, за допомогою яких можна проводити огляд сечоводу, миски та чашок нирки.
Потреб клініцистів відповідало винахід интраоперационного піелоскопа, що дозволив через розріз миски оглядати чашечно-мискової систему зсередини, проводити видалення дрібних конкрементів, коагуляцію судин, що кровоточать (рис. 5.4) і паркан тканини для гістологічного дослідження при підозрі на пухлинне ураження балії.
5.1. Цистоскоп.
5.2. Цістолітотріптор.
З діагностичною і лікувальною метою застосовують люмбоскоп, що дозволяє оглянути заочеревинного простору з мінімальною операційною травмою, виконати біопсію нирки в підозрілої області під контролем зору, евакуювати гематому, видалити конкремент з верхньої третини сечоводу, зробити гемостаз за допомогою діатермокоагуляції. З науковою метою, а також для накопичення цінного ендоскопічного матеріалу необхідне застосування фото- та кіноапаратури, кольорового ендоскопічного телебачення і відеозаписуючої техніки.
Показання і протипоказання
Показаннями до застосування ендоскопічних методів дослідження є необхідність візуально оглянути слизову оболонку сечовивідних шляхів для встановлення або уточнення діагнозу, біопсія патологічно змінених тканин і проведення лікувальних заходів.
Уретроцистоскопия була, є і залишається одним з основних методів діагностики в урології, а при ряді захворювань (пухлини, виразки, туберкульоз, рентгенонегатівние камені, цистит) вона є провідним діагностичним методом. Цистоскопія дозволяє не тільки виявити виділення крові і гною з усть сечоводів, але і запідозрити ряд захворювань нирок і нижніх сечових шляхів. Слід постійно пам`ятати про те, що, використовуючи сучасні цистоскопи, кожне дослідження доцільно починати з уретроскопии. Введення цистоскопа в сечовий міхур необхідно виводити не наосліп, а під візуальним контролем сечовипускального капала в міру просування інструменту. Це дозволяє своєчасно виявити перешкоди до введення цистоскопа, провести внутрішню уретротомія, продовжити огляд уретри, виявити певні види инфравезикальной обструкції або післяопераційні зміни сечівника і уникнути його пошкодження під час дослідження. У зв`язку з цим сучасну уретроскопию слід розглядати не тільки як самостійну процедуру, по і як частина комплексного уретроцістоскопіческого дослідження.
- Електрорезектоскоп.
- Електроди для ендовезікальной коагуляції.
Цистоскопію обов`язково включають в комплекс урологічного обстеження жінок і застосовують для профілактичного огляду сечового міхура. Єдиним протипоказанням до цистоскопії у жінок є гострий цистит. Тим часом у чоловіків проведення цистоскопії загрожує серйозними ускладненнями (гострий уретрит, простатит, епідидиміт, уретральна лихоманка, травма сечівника, гостра затримка сечовипускання). У зв`язку з цим застосування цистоскопии у чоловіків при наявності інших діагностичних можливостей в даний час має бути скорочено до мінімуму.
Протипоказанням до трансуретральним ендоскопічних досліджень і операцій, крім гострих запальних захворювань нижніх сечових шляхів, є неможливість провести інструмент в сечовий міхур після безуспішного бужирования або внутрішньої уретротомія. У цих випадках необхідно провести ендоскоп через промежностную уретри, а також здійснити огляд сечового міхура за допомогою троакарной надлобковій цистоскопии. При сучасній техніці іригаційної цистоскопии наявність інтенсивної гематурії або пиурии не є істотним протипоказанням.
Підготовка хворих, премедикація і анестезія
Ендоскопічні дослідження необхідно проводити на тлі адекватного знеболення, характер якого залежить від обсягу і тривалості втручання, статі і загального стану хворого. Уретроскопію і цистоскопію у чоловіків переважно виробляти під внутрішньовенним короткочасним наркозом (сомбревін і ін.), У жінок застосовують парентеральне введення наркотичних анальгетиків з седативними препаратами в прийнятих дозах. Винятком в даному випадку є різка цістальгія. Тривалі ендоскопічні втручання, що поєднуються з виробництвом операції, виконують під масочний, ендотрахеальним наркозом або перидуральной анестезією.Суттєвим доповненням до знеболення в урологічній ендоскопії, особливо при короткочасних маніпуляціях, є внутрішньоуретральний введення гелів з розчином анестетиків (2% розчин лідокаїну, 2% розчин тримекаина, 2% розчин тримекаина по 20 мл). Вони дають анестезуючий ефект, а також сприяють атравматично і легкому проведення інструменту в сечовий міхур. Для проведення ендоскопічних діагностичних досліджень і трансуретральних операцій потрібні загальноприйнята санітарно-гігієнічна обробка хворого і підготовка його шлунково-кишкового тракту.
Методика
Трансуретральні ендоскопічні втручання виробляють на урологічному кріслі з фіксацією нижніх кінцівок на підставках з дотриманням всіх правил асептики і антисептики, як при хірургічної операції. Область дослідження після обробки розчином антисептика відмежовують стерильним білизною.Уретроскопія. Перед Уретроскопія немає необхідності спорожняти сечовий міхур, за винятком випадків, коли потрібно визначити кількість залишкової сечі. Це пов`язано з тим, що виділення сечі з тубуса інструменту після його проведення в сечовий міхур достовірно вказує на правильне розташування інструменту. Відсутність виділення сечі при наповненому сечовому міхурі свідчить про недостатньо глибокому проведенні інструменту по уретрі, перфорації уретри або сечового міхура. У нормі слизова оболонка уретри при уретроскопии повинна бути блискучою, вологою, гладкою (рис. 5.5).
цистоскопія. Фізіологічна ємність сечового міхура складає близько 250 мл. У нормі слизова оболонка блідо-рожево жовтого кольору, під нею видно ніжний судинний малюнок (рис. 5.6). На задній стінці сечового міхура, в області підстави Льетодова трикутника на 7 годинах по циферблату розташовується праве гирлі, а на 5 годинах ліве. Між ними знаходиться межмочеточніковой складка. Середина лівої бокової стінки відповідає 3, а середина правої - 9 години. При огляді передневерхней стінки сечового міхура на 12 годинах виявляється повітряний міхур овальної форми, який блищить в променях джерела світла.
Наприкінці огляду сечового міхура для з`ясування пасажу сечі з нирок виробляють хромоцистоскопію: внутрішньовенно вводять 5 мл 0.4% розчину індиго карміну. При непорушеному пасажі сечі і задовільній функції нирок барвник ритмічно виділяється з гирл сечоводів, починаючи з 3-го по 6-ю хвилину. Устя сечоводів ритмічно скорочуються під час викиду сечі. Вони можуть мати щелевидную, овальну, серповидную або округлу форму. При аномаліях розвитку сечоводів в сечовому міхурі можна виявити уретероцелє (рис. 5.7), подвоєння усть з однієї або двох сторін або ж його відсутність з одного боку.
- Уретроскопія. Неизмененная слизова оболонка уретри.
- Цистоскопія. Неизмененная слизова оболонка сечового міхура: видно гирло сечоводу.
- Цистоскопія. Уретероцеле.
Катетеризаційна цистоскопом можна виробляти катетеризацию сечоводу для проведення уретеропієлографії. За допомогою того ж інструменту можна виконати піелоскопію, при якій в балії нирки виявляють конкременти, папілярні новоутворення, дивертикули, свищі. При введенні катетера в кожен сечовід на 8- 10 см можна отримувати сечу з нирок для бактеріологічного дослідження і визначення функціонального стану нирок.
При виявленні рентгенологічних ознак папілярних новоутворень верхніх сечових шляхів можна провести біопсію області поразки за спеціальною методикою: сечовідний катетер, на кінці якого є телескопічна щіточка - «йоржик», проводять за допомогою цистоскопа по сечоводу до області ураження, де щіточку висувають з катетера. Обертаючи катетером щіточку, забирають патологічну тканину, а після вилучення інструменту виробляють цитологічне дослідження отриманого матеріалу.
Ускладнення. Незважаючи на гадану простоту і порівняльну малотравмагічность ендоскопічних методів діагностики, при їх застосуванні можливі ускладнення, тому необхідно неухильно дотримуватися показань до використання цих методів, що дуже важливо для профілактики помилок і ускладнень.
Для профілактики травми уретри і сечового міхура необхідно використовувати гнучкі кондуктори. Проведення інструменту в сечовий міхур і трансуретральні маніпуляції слід виконувати під суворим візуальним контролем, а навчання початківців фахівців здійснювати за допомогою апаратів паралельного бачення.
