Вентрікулоскопія - посібник з клінічної ендоскопії
ДІАГНОСТИЧНА ВЕНТРІКУЛОСКОПІЯ
Вентрікулоскопія дозволяє оглянути центральну частину і роги бічного шлуночка. Зазвичай в просвіті його чітко контурируются хвостате ядро, зоровий бугор і гіпокамп. Вентрікулоскопія дозволяє виявити кісти пухлини в шлуночку, виявити деформацію його стінок, оцінити стан вистилає їх епендими і її судинної мережі. Можна оглянути отвори Монро і судинних сплетінь. Наявність отворів в прозорій перегородці дозволяє досліджувати протилежний бічний шлуночок.
При введенні вентрікулоскопа в отвір Монро стає видимою порожнину III шлуночка (рис. 6.14). При цьому вдається оглянути зоровий, інфундібулярной і супрапінеальний вивороти, не завжди визначається пинеальная виворіт. Можна виявити вхід в Сільвією водопровід, оцінити стан маммілярних тел і дна III шлуночка. Дно його над межножковой цистерною виглядає більш темним, і через нього практично завжди видно базилярная артерія, початкові відділи задніх мозкових артерій і задні перфорується артерії. За допомогою вентрікулоскопа вдається виявити пухлини, кісти і спайки в порожнині III шлуночка (рис. 6.15). Під час вентрікулоскопіі можна виконати контрастне дослідження III і IV шлуночків, ввівши водорозчинне контрастну речовину під візуальним контролем безпосередньо в порожнину III шлуночка або в Сільвією водопровід.
6.14. Петрифікати пухлини III шлуночка в області розширеного отвори Монро.
6.16. Пухлина III шлуночка, що росте в порожнину бічного шлуночка через отвір Монро.
Детальний опис вентрікулоскопіческой картини при різних захворюваннях головного мозку у дітей дано в роботі В.І. Ростоцький і співавт. (1978). Вентрікулоскопію виробляли хворим, які перебувають на лікуванні в дитячому відділенні Інституту нейрохірургії ім. М.М. Бурденко АМН СРСР. Майже у половини хворих за допомогою вентрікулоскопіі були виявлені пухлини головного мозку з супутньою гідроцефалією, у решти встановлено гідроцефалія неопухолевого генезу: запального, травматичного, в результаті пороку розвитку.
При гідроцефалії неону холевой генезу епендима шлуночків гладка, білого або жовтуватого кольору, цереброспінальної рідина часто ксантохромная. Рефлекс епендими (відображення світла) добре виражений. Шлуночок значно збільшений. Прозора перегородка майже завжди мала один або кілька овальних дефектів. Отвори Монро, зберігаючи овальну форму і рівні краї, збільшені і досягають в поперечнику 1-2,5 см. Рельєф стінок бічних шлуночків згладжений. У деяких випадках за допомогою вентрікулоскопіі можуть бути виявлені також дефекти бічних стінок шлуночків. Величина і колір судинних сплетінь залежать від їх наповнення кров`ю. При перетискання вени сплетення воно збільшується в об`ємі і набуває соковиту темно-вишневу забарвлення.
У товщі сплетення визначаються одна або кілька звивистих артерій. Венозна мережа сплетінь зазвичай представлена одним-двома стовбурами, іноді складається з численних тонких вен, що йдуть від сплетення до прилеглих субепендимарного венах. В окремих випадках може бути виявлена гіперплазія судинного сплетення і фіксація його до стінок шлуночка. У випадках, коли прозора перегородка має дефект, через стоншена ділянка даху III шлуночка видно внутрішні вени мозку і судинне сплетіння. Через тонке дно III шлуночка над межножковой цистерною зазвичай добре видно стовбур і гілки базилярної артерії. Маммілярние тіла мають вигляд двох півсфер яскраво-жовтого кольору. Вхід в Сільвією водопровід має вигляд правильної або злегка витягнутої воронки розміром до 3-4 мм і більше.
При оклюзійної гідроцефалії зміни конфігурації III шлуночка більш помітні. Це виражається в поглибленні супрапінеального вивороту і в опущенні дна шлуночка внаслідок зменшення глибини межножковой цистерни. У деяких випадках частина дна між маммілярнимі тілами щільно притиснута до блюменбахова скатів і в порожнину III шлуночка різко вдається спинка турецького сідла.
Пороки розвитку, які виявляються при вентрікулоскопіі, виражаються у відсутності судинного сплетення в області тіла бокового шлуночка (замість нього до отвору Монро тягнуться тільки вени), наявності кіст в сплетеннях, прозорою перегородці і просвіті шлуночків, гіперплазії сплетінь, що поєднується з отшнурованіем нижнього рогу бічного шлуночка, а також атрезії і стенозі сильвиева водопроводу. Остання аномалія є однією з найбільш частих причин вродженої гідроцефалії окклюзионного характеру. За даними Л. ЛДІКМ (1976), вентрікулоскопія дозволяє діагностувати цефалоцеле, локалізуються в стінках шлуночків, а також синдроми Арнольда-Кіарі і Денді-Уокера, що супроводжуються водянкою головного мозку.
Гідроцефалія запального генезу супроводжується характерними локальними або поширеними змінами епендими шлуночків: зниженням здатності епендими відбивати світло, наявністю на стінках шлуночків просоподібних висипань, відсутністю епендимальних шару над переднім стоком внутрішньої вени мозку, наявністю сіруватих накладень, звисаючих в просвіт шлуночків, і спайок в просвіті бічних і III шлуночків, які в половині випадків поєднуються з частковою оклюзією отвори Монро. В окремих спостереженнях може бути виявлена плівкова оклюзія входу в Сільвією водопровід. Судинні сплетення виглядають тьмяними, вони можуть бути замуровані в грубі спайки. Фіброзні зміни з утворенням кіст в перегородці і стінках шлуночків є найбільш характерними ендоскопічними ознаками перенесеного запального процесу, хоча їх вираженість не завжди відповідає тяжкості перенесеного менінгіту.
Травматичні зміни в стінках шлуночків виявляються наявністю світло або темно-коричневих гранулем, викликаних відкладеннями гемосидерину під епендимою. У хоріоідальних сплетеннях виявляються старі, коричнево-зелені осумковані гематоми розміром 1-1,5 см. Подібні зміни можуть бути наслідками повторних вентрикулярних пункцій або родової травми з внутрішньочерепними крововиливами. Останні, так само як і запальні процеси, супроводжуються розвитком більш-менш вираженого спайкового процесу в шлуночках.
6.16. Хоріоїдпапілома в області отвору Монро.
При пухлинах головного мозку вентрікулоскопія дозволяє визначити пухлина в просвіті боковогошлуночка, її вихідний зростання і ставлення до отвору Монро. Так, пухлини, що виходять із судинного сплетення - Хоріоїдпапілома, зазвичай червонувато-бузкового забарвлення, мають вигляд цвітної капусти, який балотується, мають ніжку, розташовуються частіше в області отвору Монро (рис. 6.16). Пухлини прозорою перегородки ростуть зазвичай в сторону одного з бічних шлуночків, окклюзіруя його передній ріг і отвір Монро.
При вентрікулоскопіі виявляються і пухлини, вростають в просвіт бічних і III шлуночків. Вихідним зростанням цих пухлин є підкіркові вузли, хиазмально-селлярной область, півкулі головного мозку. Пухлини за кольором зазвичай відрізняються від епендими шлуночків. Гак, астроцитома і епендимома зовні схожі з мозковою тканиною, мають жовтувато-сірий оттенок- гліобластоми характеризуються червонувато-пурпуровим кольором і нерівною поверхнею. Поверхня пінеалома багато васкуляризована і дрібнозернистий. Під час стереоенцефалоскопіі вдалося діагностувати внутрішньошлуночкові гамартоми ангіоматозного і нейроглиального будови (синдроми Гіппеля-Ліндау і Серджіо Вебера). Ці пухлини часто поєднувалися з іншими доброякісними утвореннями, наприклад з астроцитоми.
Крім того, існують і непрямі ознаки пухлини зміни конфігурації стінок шлуночків і отвори Монро, атиповий пробіг і будова судин епендими, зміни забарвлення епендими і зниження її рефлексу.
У хворих з пухлинами мозку, що розташовуються паравентрікулярних, при вентрікулоскопіі виявляються лише непрямі ознаки пухлини. При саркоматозние ураженні оболонок мозку на стінці III шлуночка під незміненій епендимою можна виявити метастатичні вузлики.
Гістологічне будова виявленої при вентрікулоскопіі пухлини можна припустити вже на підставі її зовнішнього вигляду, але точний гістологічний діагноз встановлюють на підставі біопсії, виробленої під час маніпуляції. Біопсію пухлини слід проводити з великою обережністю і утримуватися від неї при багатому кровопостачанні пухлини в зв`язку з небезпекою виникнення внутрижелудочкового кровотечі.
Дегенеративні зміни в шлуночках у літніх хворих, згідно з описом Л. ЛДІКМ (1976), проявляються у вигляді атеросклеротичних змін хоріоідальних судин зі зниженою їх пульсацією. Атероматозні змінені артерії мають бліде забарвлення, їх гілки неоднакового калібру. В області хоріоідальних сплетінь часто виявляють дрібні кісти жовтого кольору. На стінці шлуночків можна зустріти білясті плями лейкоплакії.
Діагностична вентрікулоскопія, як правило, дозволяє визначити причину гідроцефалії [Ростоцька В.І. і ін., 1978]. Так, у 27 хворих з 39 вентрікулоскопія підтвердила початковий діагноз, у 9 уточнила його, а у 3 дозволила змінити діагноз. У хворого з можливим діагнозом пухлини III шлуночка і вогнищем накопичення ізотопу у відповідній області за вентрікулоскопіі в просвіті III шлуночка була виявлена не пухлина, а конгломерат рубцевих зрощень. У інших хворих з можливим діагнозом пухлини боковогошлуночка при вентрікулоскопіі був виявлений порок розвитку мозку: у одного - полікістоз боковогошлуночка, в іншого - отшнурованіе нижнього роги і резчайшая гіперплазія судинного сплетення.
ЛІКУВАЛЬНА ВЕНТРІКУЛОСКОПІЯ
Вентрікулоскопія може бути використана для електрокоагуляції судинних сплетінь [Семенов В.М., 1973, 1976- Ґренц Н.І., 1978 і ін.]. Гіперплазія сплетінь, як припускають, є однією з причин підвищеної продукції цереброспинальной рідини і розвитку гідроцефалії. При наявності кістозних пухлин роблять пункцію і евакуацію вмісту кіст з подальшою коагуляцією їх під контролем ендоскопа. Ця операція супроводжується повним або частковим зникненням неврологічної симптоматики. Так, при пункції кістозної тератоми, що розташовувалася в III шлуночку і викликала розвиток оклюзійної внутрижелудочковой гіпертензії, авторам вдалося відновити прохідність сильвиева водопроводу і затримати прогресування гідроцефалії. Перфорація прозорої перегородки виконана ними у 6 хворих: у одного - при її кісті, у 2 - при пухлинах, обтуріровать отвір Монро, і у 3 хворих - для підготовки до атриовентрикулярному шунтування при гідроцефалії. Поліпшення зі стабілізацією гідроцефалії було досягнуто у 9 хворих. Ендоскопічний метод може бути використаний для перфорації плівки, що закриває вхід в Сільвією водопровід при оклюзійної гідроцефалії, при цьому відзначено успішний результат.
За допомогою електрокоагуляції під час вентрікулоскопіі можуть бути видалені деякі пухлини папілломатозние характеру (рис. 6.17 і 18), електроексцизія яких не супроводжується кровотечею.
- Порожнина III шлуночка при доступі через кінцеву пластинку. Видно залишки пухлини.
- Окоруховий нерв, виділений з пухлини.
