Ендоскопічні методи лікування абсцесів легких - посібник з клінічної ендоскопії
Відео: Тривимірна реконструкція ободової кишки
Основне правило гнійної хірургії - своєчасне спорожнення вогнища інфекції тт створення достатнього відтоку його вмісту - повністю поширюється на лікування абсцесів легкого. Дренування абсцесів легкого можливо за допомогою бронхо-і торакоскопии.
Катетеризаційна дренування через бронхоскоп
Значна частина внутрілегочних абсцесів на певному етапі починає дренувати через один або кілька бронхів, і завдання бронхоскопії - поліпшити цей дренаж. Бронхоскопіческую дренаж абсцесів легких займає міцне місце серед інших методів їх лікування. Особливо збільшилася роль бронхоскопії після розробки і вдосконалення методу спрямованої катетеризації бронхів за допомогою жорсткого бронхоскопа під наркозом [Pneclel Н., 1961]. Ця методика, яку в даний час широко застосовують, полягає в наступному.
3. 69. Бронхоскопія. Катетеризація сегментарного бронха верхньої частки правої легені за допомогою оптичного керованого направителя.
Визначивши попередньо за допомогою оптичного телескопа дренуючих порожнину абсцесу бронх, в нього через жорсткий дихальний бронхоскоп під наркозом вводять рентгенощільний катетер з досить широким просвітом (зазвичай серцевий катетер № 8 або 9). Введення катетера полегшується при використанні Направитель Фріделя або оптичного керованого направителя (рис. 3.69). Подальше просування катетера здійснюють під рентгенологічним контролем. Провівши кінець катетера в порожнину, аспирируют її вміст, промивають антибактеріальними розчинами і вводять антибіотики і протеолітичніферменти.
Слід зазначити, що при катетеризації абсцесів легкого через бронхоскоп потрібні відточена техніка і велика обережність, але навіть при дотриманні цих умов потрапити катетером в порожнину абсцесу і аспирировать його вміст далеко не завжди вдається з першого разу. Дренуючих бронх буває різко набряклий, звужений, і може знадобитися кілька повторних бронхоскопій з прицільним туалетом і анемизацией його слизової оболонки, інсталяцією антибіотиків і ферментів, перш ніж вдасться розблокувати гнійну порожнину. Нерідко санаційні бронхоскопії сприяють мимовільного спорожнення гнійника через бронхи, тому В. І. Стручков і СВ. Лохвицький (1972), а також Ь. РаЬег (1976) рекомендують продовжувати лікувальні бронхоскопії навіть при уявній невдачі катетеризації, орієнтуючись на динаміку рентгенологічної картини і самопочуття хворого.
Спрямованому введенню лікарських препаратів в дренуючих бронх сприяє застосування бронхофіброскопія. Спроби розблокувати внутрілегочние порожнини під час бронхофіброскопія описані А. П. Наттег і співавт. (1978). Поряд з цим існує думка, що бронхофіброскопія не проводить до успіху при лікуванні внутрілегочних абсцесів. Оскільки провести бронхофіброскоп в порожнину ніколи не вдається. Більш того, X Pearle (1979) вважає бронхофіброскопія противопоказанной і небезпечною при абсцесах легені, наводячи як приклад описаний О. Наттег і співавт. (1978) випадок важкого ускладнення бронхофіброскопія - масивну аспірацію гнійного вмісту абсцесу, що розвинулася на тлі місцевої анестезії і пригніченого кашльового рефлексу. Мабуть, відсутність надійної методики катетерізаціоннік діаметром 1,0 -1,2 мм, довжина якого вдвічі перевищує протяжність каналу бронхофіброскопія. Підвівши провідник в порожнину абсцесу і переконавшись в цьому за допомогою рентгеноскопії, бронхофіброскоп витягають, залишаючи провідник на місці. Після цього по провіднику в порожнину абсцесу вводять катетер з досить широким просвітом (серцевий катетер № 9) і. вийнявши провідник, приступають до аспірації вмісту порожнини абсцесу і промиванню її.
- Методика лікувальної катетеризації абсцесів легкого за допомогою бронхофіброскопія (схема).
а - введення провідника в порожнину абсцесу під візуальним контролем через канал бронхофіброскопа- б - бронхофіброскоп видалений, провідник залишений в порожнині абсцесса- в - введення катетера по проводніку- г - промивання абсцесу через катетер після видалення провідника.
Промивши полостного дренування внутрілегочних порожнин через бронхофіброскоп є причиною негативного ставлення до неї.
Нами розроблена методика лікувальної катетеризації солітарних абсцесів за допомогою бронхофіброскопія під місцевою анестезією і під наркозом (рис. 3.70). Після огляду трахеобронхіального дерева і виявлення гирла дренирующего бронха в нього під контролем зору вводять тонкий рентгенощільний провідника ввівши в неї антибіотики і ферменти, катетер витягують і виробляють бронхофіброскопія, аспіріруя вміст бронхіального дерева.
Використання описаної методики дозволило виконати успішну катетеризацию у 14 (77,8%) з 18 хворих, в тому числі у 4 хворих з невдалою спробою катетеризації абсцесу по Фриделю. При катетеризації за допомогою жорстких інструментів катетер потрапив в порожнину абсцесу у 48 (66.7%) з 72 хворих. Відносно невеликий досвід не дозволяє робити будь-які остаточні висновки, однак ми змогли відзначити ряд переваг катетеризації під місцевою анестезією: точність введення катетера під подвійним контролем - візуальним і рентгенологічним, можливість багатоосьові просвічування хворого, що перебуває у вертикальному положенні, збереження експектораціі, що збільшує «туалетний »ефект бронхоскопії.
З метою створення в порожнині абсцесу постійної концентрації антибіотиків використовують методику трансбронхиальной пломбування абсцесів повільно розсмоктується масою, що містить актівнодействующіе антибактеріальні препарати.
Нами зі змінним успіхом була проведена пломбування абсцедирующих порожнин у 29 хворих з гострими (12) і хронічними (17) абсцесами легенів, повідомляє з бронхіальною системою. Порожнини заповнювали через катетер, введений під час бронхоскопії, спінюється і повільно розсмоктується синтетичної масою, що містить мікрокапсульовані антибіотики, підібрані відповідно до мікрофлорою абсцесу.
Ця методика виявилася найбільш ефективною після спорожнення середньої за розміром порожнини абсцесу і стихання в ній гострих запальних явищ. У 15 хворих результати пломбування були розцінені як хороші й задовільні. Заповнення порожнини сприяло припиненню ексудації, а виділяються при розсмоктування пломби антибіотики придушували патогенну мікрофлору, в результаті чого хворих виписували з повністю санувати тонкостінної залишкової порожниною (помилкова кіста).
торакоабсцессоскопію
Ендобронхіальное багаторазове дренування великих абсцесів, що містять внутрішньопорожнинні секвестри, найчастіше приречене на невдачу через неможливість видалити їх через бронхоскоп. Повторні інстиляції протеолітичних ферментів в порожнину через трансторакальний дренаж по Мональди або повторні бронхоскопіческіе катетеризації зрештою дають ефект, але при цьому втрачається час, необхідний на лізис секвестру. У таких випадках доцільніше застосовувати торакоабсцессоскопію.
Після прицільного томографічного дослідження, під час якого встановлюють наявність секвестру в порожнині абсцесу, за допомогою многоосевой рентгеноскопії уточнюють його проекцію на грудну стінку і місце найбільшого старанності до неї. У цій точці виробляють пробний прокол голкою зі шприцом, заповненим 0,25% розчином новокаїну. Потягуючи за поршень, переконуються в правильному місцезнаходження голки. У цьому місці загостреним скальпелем роблять невеликий розріз шкіри. Через нього вводять троакар Торакоскопія, витягають стилет і замінюють його аспіратор з м`яким гумовим наконечником, через який відсмоктують рідкий вміст, а іноді і фібринові плівки. Очистивши порожнину, через троакар вводять оптичний телескоп Торакоскопія і приступають до планомірного огляду стінок порожнини.
При необхідності роблять повторні аспірації, намагаючись не торкатися гирла, вірніше отвори, дренирующего абсцес бронха щоб уникнути кашльового «вибуху». Після цього за допомогою «оптичних» інструментів шляхом обережних маніпуляцій по частинах екстірпіруют секвестр. Часом при подібних маніпуляціях потрібні повторні торакоабсцессоскопію, особливо при секвестр, фіксованих до стінки порожнини. Закінчують торакоабсцессоскопію введенням герметично фіксованого силіконового дренажу, з`єднаного з аспіраційної системою, одночасно службовця для промивання порожнини антисептиками і введення антибіотиків. При неповному видаленні секвестру торакоабсцессоскопію повторюють, використовуючи дренажний рановий канал. Для інспекційного огляду порожнини абсцесу може бути застосований торакофіброскоп, який вводять через дренаж відповідного калібру. Повна санація порожнини настає через 1-15 міс, але явища важкої інтоксикації зникають через 10-13 днів.
Описана методика показана приблизно у 15% хворих з гігантськими абсцессами легкого. Ускладнення у вигляді помірного кровохаркання зустрічаються рідко, якщо не форсувати екстракцію фіксованого секвестру.
