Ендоскопічна семіотика новоутворень бронхів - посібник з клінічної ендоскопії
Відео: Аспергільоз у вівчарки
Доброякісні пухлини бронхів. До доброякісних епітеліальних пухлин бронхів відносяться аденоми і папіломи. Папіломи зустрічаються вкрай рідко, аденоми - частіше. Діти і підлітки становлять 10% від усіх хворих з аденомою бронхів [Кліманскій В.А., 1978]. У клініці дитячих хвороб I Московського медичного інституту ім. І.М. Сеченова при виконанні 2253 первинних бронхоскопій за період з 1964 по 1980 р аденома бронхів виявлена у 5 (0,22%) дітей.
Розрізняють центральні і периферичні аденоми. Внутрішньобронхіальних локалізація зустрічається найбільш часто. Аденома може рости в просвіт бронха - ендобронхіально і назовні від бронха - інструментально. Іноді пухлина росте у вигляді айсберга: велика її частина розташована екстрабронхіально, а менша - в просвіті бронха.
Клінічна картина при аденомах залежить від їх локалізації. Периферичні аденоми протікають безсимптомно, їх виявляють випадково. Клінічні ознаки при центральних аденомах обумовлені в основному порушенням бронхіальної прохідності, неминуче виникає в процесі росту пухлини і стенозирования бронха.
Початковий період захворювання характеризується сухим кашлем внаслідок подразнення бронха. У деяких хворих спостерігаються повторні кровохаркання, рідше - рясні кровотечі. У більш пізньому періоді відзначається піднімання температури, посилення кашлю. Іноді кашель носить спастичний характер і виникають напади задухи. З`являється гнійна мокрота.
У діагностиці центральних аденом вирішальну роль відіграє трахеобронхоскопія з прицільною біопсією. Ендоскопічно аденома являє собою кулясте плотноеластіческая освіту з гладкою або горбистою поверхнею, червоного або сіро-рожевого кольору (рис. 3.47). Рухливість її залежить від ширини ніжки і величини пухлини. При великих аденомах побачити підставу неможливо. Іноді на поверхні аденоми видно розгалужена судинна мережу. У таких випадках біопсія може супроводжуватися сильною кровотечею.
За мікроскопічній будові розрізняють аденоми карциноїдного, мукоепідермоідная, ціліндроматозного і змішаного типів. Ціліндроми мають схильність футлярно инфильтрировать стінку бронха і нерідко поширюються за її межі. Найбільш часто вони вражають великі бронхи, проте зустрічаються і в трахеї.
У розпізнаванні ендобронхіальних аденом рентгенодіагностика поступається ендоскопії. Уточнити розміри пухлини і встановити наявність екстрабронхіальной порції допомагає томографічне дослідження. Периферичні аденоми діагностують в основному при рентгенологічному дослідженні. Ендобронхіальние методи лікування як нерадикальних в даний час застосовують рідко, за суворими показаннями.
Папіломи як первинні новоутворення трахеї і бронхів є рідкістю. Це пухлини щільної консистенції, білуватого кольору, що нагадують бородавки (рис. 3.48). Розмір їх від декількох міліметрів і більше. Зазвичай спостерігаються множинні папіломи. Вкрай рідко зустрічаються поодинокі солітарні папіломи, що досягають великих розмірів і обтурирующие просвіт великого бронха. Найчастіше папилломатоз трахеї і бронхів є вторинним, коли папіломи поширюються в нижні дихальні шляхи з гортані [Чірешкін Д.Г., 1970]. У цих випадках папилломатоз трахеї може бути поширеним і переходити на головні бронхи. Рідше пухлина буває обмеженою і розташовується на одній з ділянок трахеї.
Клінічна симптоматика визначається локалізацією і розмірами пухлинного росту. У типових випадках, коли є папилломатоз гортані і трахеї, провідним клінічним симптомом є порушення дихання у вигляді стридора, инспираторного або експіраторного при локалізації пухлини в трахеї. Лікування папілом полягає у видаленні їх щипцями і застосуванні кріотерапії або лазерної фотокоагуляції.
Центральний рак легені. Залежно від форми росту пухлини - ендобронхіального (екзофітний, ендофітний) і перибронхиального - розрізняють прямі і непрямі ендоскопічні ознаки бронхогенного раку.
- Бронхоскопія. Метастази раку в лімфатичні вузли бифуркационной області: сплощення і розширення Трени біфуркації трахеї, інфільтрація медіальних стінок обох головних бронхів.
- Бронхоскопія. Екзофітний рак среднедолевого бронха.
- Бронхоскопія. Ендофітний рак лівого головного бронха з інфільтруючим ростом.
До прямих ознак відносяться:
1) наявність пухлиноподібного розростання в просвіті бронха. Характер, розміри і колір екзофітної зростаючої пухлини варіюють в широких межах. Найбільш часто зустрічаються горбисті, грибоподібні, папілломатозние. гранулематозні і поліповідние пухлини (рис. 3.49). Колір їх може бути світло-рожевим, жовтим, сірим, червоним різних відтінків, темновишневого, багряно-синюшним. Поверхня пухлини буває некротизована і покрита фібрином. Зустрічаються багато васкуляризована пухлини, що нагадують по виду вишню або журавлину. Ця ознака характерний для пухлин, що володіють ендофітний, інфільтруючим зростанням. Поверхня пухлинного інфільтрату частіше нерівна, горбиста, колір її блідо-рожевий, є розширені великі судини, які чітко видно на поверхні.
Їх біопсія, а нерідко і незначна травма аспіратор супроводжується масивною кровотечею, 2) наявність обмеженого або поширеного інфільтрату бронхіальної стінки (ріс.3.50).
Можуть зустрічатися і більш інтенсивно забарвлені інфільтрати, що наближаються за зовнішнім виглядом до запальних.
Слизова оболонка їх може бути гіперемована, із`язвлена, покрита слизовим або фібринозним нальотом. Через пухлинної інфільтрації стінки бронха зникають рельєф хрящового каркаса і складчастість, стінка бронха стає нерухомою і щільною при інструментальної «пальпації». Інфільтрати нерідко проростають бронх по всій його окружності, створюючи концентричні або ексцентричні стенози. Частими знахідками є поєднані форми - екзофітної зростаюча пухлина, оточена зоною ракової інфільтрації, яка може поширюватися досить далеко в проксимальному напрямку.
Непрямими ознаками виявляються пухлини з переважно перибронхіальну зростанням і метастази раку в регіонарних лімфатичних вузлах бронхопульмональной і бифуркационной груп. Серед непрямих ознак розрізняють анатомічні та функціональні. До анатомічних ознак належать концентричні або ексцентричні звуження просвіту бронха без зміни слизової оболонки або в поєднанні з набряком і (або) локальної гіперемією її, локалізовані зміни судинного малюнка застійного характеру, стертість хрящового рельєфу на обмеженій ділянці з вибухне в просвіт бронха декількох бронхіальних кілець і межхрящевая проміжків, ущільнення стінки бронха при інструментальної «пальпації», зміщення усть сегментарних і дрібніших бронхів.
Підозрілими на рак є ділянки обмеженого запалення в стінці бронха з пухкої і підвищено кровоточивої слизовою оболонкою, особливо якщо є ще один або кілька інших непрямих ознак. Про регионарном метастазировании раку можуть свідчити розширення і ущільнення шпор пайових бронхів, зміщення і звуження їх усть, сплощення і розширення Карини біфуркації трахеї (рис. 3.51) з вибухне медіальних стінок головних бронхів, сплощення або вибухне латеральних стінок трахеї в її нижній третині, зміни судинного і хрящової малюнка трахеї в цій області.
До функціональними ознаками раку відносяться обмеження рухливості стінок трахеї і бронхів при диханні, синдром «мертвого» гирла, т. Е. Відсутність зміщення в гирлах сегментарних і субсегментарних бронхів крапельок секрету при диханні і повне зникнення їх респіраторної рухливості, відсутність передавальної пульсації серця і великих судин на обмежених ділянках бронхіального дерева, обмеження пасивної смещаемости бронха. Непрямим ознакою залучення в процес лімфатичних вузлів середостіння є нерухомість однієї з голосових складок, що розвивається при проростанні або здавленні пухлиною одного з поворотних нервів. Непрямі ознаки не завжди патогномонічні саме для раку легені, однак поєднання їх дозволяє з великою часткою ймовірності припускати наявність пухлини або її метастазів.
Характер бронхоскопіческой картини покладено в основу ряду класифікацій раку легкого. Рівень проксимальної кордону видимої через бронхоскоп пухлини або пухлинної інфільтрації визначає її приналежність до тієї чи іншої категорії Т за міжнародною класифікацією.
В Японії прийнята класифікація раку легені в залежності від його ендоскопічних проявів, в якій виділено п`ять основних типів:
I - пухлиноподібне разрастаніе- II - інфільтрація стінки бронха- III - обтурація бронха- IV - стеноз бронха- V - компресія бронха. Пухлин з різним гістологічним будовою відповідає специфічна форма зростання. Так, плоскоклітинний (епідермоїдний) рак частіше має екзофітну форму росту, при цьому пухлинна маса знаходиться в просвіті бронха і може спостерігатися або бути відсутнім обтурація його просвіту (тип I і II1). Більше 50% від усіх пухлин з інфільтруючим зростанням (тип I1) становить дрібноклітинна недиференційована карцинома. Аденокарцинома частіше локалізується на периферії легкого або супроводжується інфільтративними й стенозуючими змінами. Спостереження К. Осло і співавт. (1976) дозволяють зі значною часткою впевненості стверджувати наявність плоско клітинного раку при виявленні некрозу на поверхні пухлини. Пухлина з гладкою поверхнею, що не проростає епітелій слизової оболонки бронха і викликає його стенозирование або компресію, за даними цих авторів, часто є аденокарциномою. Недиференційований дрібноклітинний рак на ранній стадії має вигляд полиповидной пухлини з гладкою поверхнею, що розташовується на стінці пайової або сегментарного бронха. Природно, що візуальні ознаки дозволяють лише припустити той чи інший гістологічний тип пухлини. Остаточну відповідь можна отримати, застосувавши різні методи ендобронхіальной і трансбронхиальной біопсії.
Периферичний рак легені
До периферичних традиційно відносять пухлини, що локалізуються поза межами перших трьох генерацій бронхів. До цієї категорії з певною часткою умовності може бути зарахований центральний рак на ранній стадії, коли пухлина локалізується в субсегментарного або ще більш дрібному бронху. При подальшому зростанні пухлини в проксимальному напрямку до процесу залучаються сегментарний, часткової, а потім і головний бронхи.
Діагностика «раннього» раку є надзвичайно важливою, оскільки прогноз оперативного лікування злоякісних пухлин легенів найбільш сприятливий саме на ранній стадії.
Однак виявити пухлину на ранній стадії надзвичайно важко. Обстеживши 360 хворих було виявлено ранній рак лише у 19. При цьому велика частина пухлин локализовалась в дрібних бронхах, переважно у верхніх частках легень, і була виявлена лише за допомогою бронхофіброскопія. Труднощі діагностики збільшуються в зв`язку з тим, що пухлини на ранніх стадіях рідко мають екзофітний зростання. Як показали дослідження бронхоскопіческую симптомами є лише локалізована рихлість і грубість слизової оболонки, потовщення, шорсткість і блідість її, порушення регулярності складок, потовщення і інфільтрація шпор (рис. 3.52). Переважання непрямих ознак пухлини у хворих «раннім» раком відзначено і в спостереженнях. Це ускладнює виявлення пухлини і вимагає великих навичок у ендоскопіст.
У подібних ситуаціях певний інтерес представляє методика хромобронхоскопіі, що дозволяє вибірково фарбувати злоякісні пухлини бронхів. Проведені в клініці дослідження показали, що злоякісні пухлини бронхів, особливо мають Епідермоїдні будова, стабільно фарбуються в блакитний або синій колір після введення в бронх 0.3% розчину метиленового синього при збереженні нормального кольору незміненій слизової оболонки (рис. 3.53). Хромобронхоскопія виявилася ефективною в тих випадках, коли характер змін слизової оболонки не дозволяв остаточно висловитися про наявність тієї чи іншої патології, особливо в дрібних бронхах, де рідко зустрічаються екзофітні форми раку і де не завжди легко визначити ділянки, на яких потрібно провести біопсію.
- Бронхофіброскопія. Пухлинний інфільтрат стінки субсегментарного бронха: видно ділянку пухкої гіперемійованою потовщеної слизової оболонки, яка проростає в просвіт бронха.
- Хромобронхоскопія. Екзофітної зростаюча пухлина в просвіті бронха і пухлинна інфільтрація бронхіального гирла, пофарбована в синій колір.
Говорити всерйоз про можливість візуальної діагностики пухлин, розташованих в плащової зоні легкого і є істинними периферійними новоутвореннями легень, навряд чи можливо. В окремих випадках за допомогою бронхофіброскопія вдається виявити ряд їх непрямих ознак: здавлення просвіту дрібних бронхів, їх перегин і девіацію, явища обмеженого запалення слизової оболонки. Ці симптоми надзвичайно складно інтерпретувати і впевнено стверджувати в подібних випадках, що пухлина існує, можна, лише виконавши біопсію і отримавши підтвердження при морфологічному дослідженні.
Ранні форми раку легкого (стадія «Тх»). Термін «Тх» за міжнародною класифікацією ТNМ позначає рентгенонегатівни рак легенів, що характеризується наявністю десквамованих ракових клітин в мокроті, які виявляються при цитологічному дослідженні. При відсутності рентгенологічної симптоматологии не можна робити операцію без уточнення боку ураження, а краще сегмента або частки. Рішення порушеного питання набуває особливого значення при виявленні ранніх форм раку шляхом скринінг дослідження.
У 0,1% хворих на рак легені немає ознак захворювання, які можна зафіксувати за допомогою сучасних рентгенологічних методів і навіть комп`ютерної томографії. Єдиним симптомом є ракові клітини в мокроті, обумовлені при цитологічному дослідженні. Оскільки цей метод міцно увійшов в діагностичний алгоритм обстеження груп підвищеного ризику, можна очікувати, що число хворих з раком в стадії «Тх» буде збільшуватися.
Суть методики обстеження полягає в детальному бронхофіброскопіческом вивченні і біопсії всіх сегментарних і навіть субсегментарних бронхів. Оскільки ця процедура тривала, потрібні повноцінне знеболювання і адекватна вентиляція легень. Як правило, ми використовуємо загальне знеболювання і інжекційну вентиляцію через жорсткий бронхоскоп, службовець каналом для виконання частому бронхофіброскопія. Спочатку через жорсткий бронхоскоп оглядають лівий головний бронх (статистично ймовірність розвитку раку зліва менше, ніж праворуч), з якого після дво-, триразового діагностичного промивання ізотопічним розчином хлориду натрію в окрему марковану пробірку беруть змив. Аналогічну процедуру повторюють справа. Цитологічне експрес- дослідження центрифугата дозволяє виявити атипові клітини в одному з змивів і визначити сторону, де локалізується пухлина.
Другий етап дослідження можна проводити під місцевою анестезією. Послідовно виконують браш-біопсію і промивання всіх сегментарних бронхів ураженої легені. Цю процедуру роздільного діагностичного промивання бронхів зручно виконувати за допомогою бронхофіброскопія з подвійним каналом і одягненою на його дистальний кінець надувний манжеткою, яка дозволяє надійно ізолювати промивається бронх. Браш-біопсії передує ретельний огляд, який проводять для виявлення ділянок слизової оболонки бронхів з порушеною конвергенцією складок і зміненим зовнішнім виглядом, а також стовщених малорухомих межсегментарних шпор. Сумнівні ділянки піддають біопсії. Дослідження отриманого при цьому матеріалу особливо важливо.
Число опублікованих спостережень уточненої діагностики раку в стадії «Тх» порівняно невелика. У період з 1978 по 1983 р ми спостерігали 12 хворих, у яких при рентгенонегатівни картині були виявлені ракові клітини в мокроті - рак в стадії «Тх». Використовуючи описану вище методику, у 10 хворих вдалося виявити бронх-ложі ракового процесу. Всі хворі були успішна оперовані. У 2 хворих результати дослідження виявилися негативними. У таких випадках, з огляду на інтенсивність росту пухлини, через 1-2 міс показана повторна «тотальна» ендобронхіальна біопсія, перед якою проводять ретельне рентгенологічне дослідження.
