Лікувальні маніпуляції при лапароскопії в гінекології - посібник з клінічної ендоскопії
ЛІКУВАЛЬНА ендоскопії
ЛІКУВАЛЬНІ МАНІПУЛЯЦІЇ при лапароскопії В ГІНЕКОЛОГІЇ
Дренування черевної порожнини
У гінекологічній практиці показанням до дренування черевної порожнини є пельвеоперітоніт, обумовлений сальпингитом і адпексітом.
Апаратура та інструменти.
Дренажі і мікроіррігатор можна вводити через біопсійний канал ендоскопа або додаткові проколи передньої черевної стінки. Для введення мікроіррігатор застосовують троакар зі стилетом діаметром 2-3 мм, для введення дренажів може бигь використаний звичайний вигнутий троакар (діаметром 7-8 мм), що застосовується для лапароцентеза.Як микроирригатора може бути застосована тонка (діаметром 2 мм) трубка з пол і вин мул хлориду, як дренажів - звичайна гумова (діаметр 5-7 мм) або поліетиленова трубка такого ж діаметру. На кінцях дренажних трубок, що вводяться в черевну порожнину, вирізують 4-5 отворів розміром 0,4- 0,5 см уздовж трубки і шириною 0,2-0,3 см (не більше% товщини трубки), щоб уникнути відриву частини дренажу при добуванні .
Методика.
Мікроіррігатор вводять в праве подпеченочное простір, так як найчастіше запальний процес локалізується праворуч. Дренажі вводять в зовнішній третині відстані від пупка до передніх верхніх остей клубових кісток, по зовнішньому краю прямих м`язів живота (зліва - місце накладення пневмоперитонеума). Під контролем лапароскопа виробляють пункцію передньої черевної стінки троакаром зі стилетом. Шкіра і апоневроз в обраних точках повинні бути розсічені на довжину, відповідну діаметру троакара.Після видалення стилета в просвіт металевої гільзи троакара вводять мікроіррігатор або дренаж. Напрямок микроирригатора або дренажів змінюють напрямком гільзи троакара, а потім маніпулятором або біопсійного щипцями введену трубку укладають в правий латеральний канал черевної порожнини. Правий дренаж розташовується зазвичай в прямокішечноматочном просторі, а лівий - в міхурово-маточне.
Під час введення дренажів і микроирригатора частково зменшується пневмоперитонеум, і його необхідно періодично відновлювати. Після встановлення дренажів і контролю за правильністю їх положення витягають лапароскоп і видаляють повітря з черевної порожнини. Дренажі фіксують до шкірі шовковими або капроновими лигатурами і кінці трубок закривають зажимами або лігатурами. Мікроіррігатор залишається закритим на весь час введення розчинів, а дренажні трубки - відкритими. Кінці їх опущені у флакони з розчином фурациліну 1: 5000 або іншим дезинфікуючим розчином. Дренажі при нормальній їх функції видаляють через 4-5 діб.
Комплексне протизапальне лікування, що включає дренування черевної порожнини за допомогою лапароскопії, позбавляє деяких хворих від пробної лапаротомії і має виражений протизапальний ефект. У більшості хворих вже через 10-12 год відзначаються поліпшення загального стану, зменшуються явища інтоксикації, купіруються явища подразнення очеревини, больовий синдром.
Виходячи з порівняльного аналізу результатів проведеної комплексної протизапальної терапії з використанням дренування черевної порожнини за допомогою лапароскопа (у 100 хворих) і без такого (у 30), можна зробити висновок
про більш швидкому купировании запального процесу, зменшення гострого періоду захворювання і більш повне одужання зі збереженням репродуктивної функції у хворих, яким вироблено дренування черевної порожнини. Хворі, у яких протягом 12-24 год не відзначається позитивної динаміки після дренування черевної порожнини, повинні бути піддані лапаротомії.
Диатермокоагуляция спайок в черевній порожнині
Лапароскопічну коагуляцію спайок в черевній порожнині здійснюють з діагностичною і лікувальною метою. Органи малого тазу недоступні огляду внаслідок передаються статевим шляхом, причиною якого можуть бути попередні оперативні втручання на органах черевної порожнини і малого таза або перенесені в минулому запальні захворювання. Перетин спайок, що перешкоджають огляду, є необхідним етапом ендоскопічного дослідження.
У значної групи хворих, клінічна картина захворювання у яких обумовлена наявністю спайкового процесу в малому тазі, виникає необхідність в розтині спайок як лікувального заходу. Незважаючи на відмінність показань до розтину спайок в черевній порожнині, технічне виконання маніпуляцій однотипно у всіх випадках.
Апаратура для електрокоагуляції (біполярної і уніполярної) повинна бути підготовлена, щоб її можна було використовувати в будь-який момент лапароскопії. Для розтину спайок в черевній порожнині використовують інструменти: 1) захоплення різної форми для натягу спаек- 2) ріжучі інструменти: Електроніж, ножиці, які використовуються і як електрод.
стерилізація жінок
Одним з достоїнств лапароскопічної стерилізації є мала травматичність доступу для виконання маніпуляції на маткових трубах, незначна кількість ускладнень.
Методами ендоскопічної стерилізації є: 1) коагуляція маткової труби протягом 1-2 см без її пересеченія- 2) коагуляція труби з подальшим перетином її або видаленням коагулированного ділянки-3) накладення однієї або двох металевих дужок протягом маткової труби-4) накладення силіконового еластичного кільця на дубликатуру маткової труби.
Стерилізація будь-яким з перерахованих способів складається з декількох етапів: 1) роблять лапароскопію, огляд органів черевної порожнини і малого таза, щоб встановити наявність необхідних умов для проведення подальших маніпуляцій, пов`язаних із застосуванням струму високої частоти, - відсутність спайок між матковими трубами і поруч лежать органами - 2) труби захоплюють щипцями типу «крокодил» або з напівкруглими браншамі на відстані не менше 2 см від кута матки-3) коагуляцію тканини труби здійснюють протягом 5-15 с (температура в тканини труби при цьому досягає 180 °).
Для досягнення поставленої задачі може виявитися достатньої тільки коагуляція тканини маткової труби, але для зменшення ризику можливої реканалізації бажано провести розтин труби в коагульованої ділянці за допомогою ножиць. Слід уникати коагуляції і перетину круглих зв`язок матки, а також накладення на неї металевих клем, що є однією з найпоширеніших помилок.
