Бронхоскопічне лікування післяопераційних ателектазів легкого - посібник з клінічної ендоскопії

Ателектаз, або гіповентиляція, легкого є характерним ускладненням у хворих, яким зробили операції на легенях і органах черевної порожнини. Провідна роль в розвитку ателектазу після хірургічної операції належить обтурації просвіту бронха в`язким слизом або кров`ю. Класичні роботи С.А. Рейнберга (1946), М.А. Захарьевской і Н.І. Анічкова (1951) дозволяють вважати доведеним, що в обтурірованних і позбавлених аерації ділянках легкого швидко настає резорбція повітря, в просвіті альвеол і дрібних бронхів скупчуються транссудат, капілярна мережа переповнюється кров`ю і відзначаються інші морфологічні зміни, що свідчать про розвиток ателектазу.
Виникненню ателектазов багато в чому сприяють зміни рухливості грудної клітки і діафрагми, що виникають після порожнинних операцій і порушують вентиляцію відповідних відділів легкого [Лукомський Г.І., Шухгалтер І.А., 1967- Родіонов В.В. і ін., 1975]. Не виключена можливість рефлекторних механізмів у розвитку ателектазів після торакальних операцій [Тонких А.В., 1944.] і порушень сурфактантної системи альвеол під впливом несприятливих впливів наркозу і операції [Нестеров Е.Н., 1967.]. Проте, первинно або повторно при післяопераційних ателектазах в просвіті бронхів накопичується секрет, що заважає реаераціі легкого, і роль його безпосередньої аспірації під контролем зору доведена результатами численних бронхоскопій, виконаних у цих хворих і сприяють їх одужання.
Проведення бронхоскопії, незважаючи на се ефективність, завжди було пов`язане з труднощами у хворих в ранньому післяопераційному періоді. Наркоз, міоплегия, штучна вентиляція легенів, інтубація жорстким тубусом, необхідність спеціальної укладання хворого або транспортування його в бронхоскопіческую кабінет утруднювали виконання цієї процедури. Цим пояснюється той факт, що бронхоскопія завжди стояла на одному з останніх місць, і виконували її лише після таких заходів, як провокація відкашлювання, постуральне дренування, назотрахеальная аспірація, - процедур, не завжди ефективних і далеко не байдужих для хворого, що перебуває в тяжкому стані . Застосування ультразвукових аерозолів сприяло суттєвому зниженню кількості післяопераційних ускладнень бронхо-обтурационного характеру [Родіонов В.В. і ін., 1976], проте в окремих спостереженнях лише безпосереднє відсмоктування мокротиння з просвіту бронхів є природним радикальним способом відновлення порушеної бронхіальної прохідності.
Створення і широке поширення різних мотелів гнучких бронхофіброскопія дозволило легко і безболісно виконувати бронхофіброскопія) під місцевою анестезією безпосередньо біля ліжка хворого. Ею в значній мірі змінило ставлення лікарів до виконання бронхоскопії у хворих в післяопераційному періоді. Виявилося, що катетер дозволяє досить ефективно видаляти мокротиння з трахеї, головних і ніжнедолевие бронхів. Аспірація з верхнедолевих і дрібних бронхів
можна тільки за допомогою бронхофіброскопія. Аналізуючи peзультати бронхофіброскопіческого дослідження у хворих з порушеннями аерації легенів після хірургічних втручань, виявлено, що головні і часткові бронхи у них можуть бути абсолютно вільними, але в периферичних бронхіальних розгалуженнях є значна кількість мокротиння. У всіх випадках за допомогою бронхофіброскопія виявилося можливим провести аспірацію секрету з бронхів аж до субсегментарного рівня, особливо після попередньої інстиляції в них муколітичних препаратів. Результати цих спостережень свідчать про переваги візуально контрольованого промивання бронхів через бронхофіброскоп при порушеннях вентиляції легень в післяопераційному періоді.
В останні 5 років єдино прийнятим способом відновлення прохідності бронхів і дозволу післяопераційних ателектазів в клініці є трансназальная бронхофіброскопія, виконувана під місцевою або комбінованої анестезією безпосередньо біля ліжка хворого в післяопераційній палаті. Досвід лікування 79 хворих з післяопераційними порушеннями прохідності бронхів дозволив нам повністю відмовитися від застосування жорсткого бронхоскоп в подібних ситуаціях. Показаннями до бронхофіброскопія є рентгенологічно діагностований ателектаз легкого або його відділів, аускультативно або рентгенологічно визначається гіповентиляція легкого і утруднена експекторацію з затримкою мокроти на тлі ультразвукової аерозоль-терапії, лікувальної фізкультури та провокації відкашлювання.
Інсталяція невеликих доз (20- 40 мл) розчину фурагина калію і муколітичних препаратів (ацетил цистеїн, містаброн, рибонуклеаза) безпосередньо перед аспірацією дозволяє аспирировать з просвіту бронхів навіть густе мокротиння, особливо за допомогою сучасних моделей бронхофіброскопія з більш широким каналом. Збереження активного відкашлювання в умовах місцевої анестезії сприяє видаленню мокроти з дрібних бронхів, недосяжних для ендоскопа. Відзначаються переваги раннього застосування бронхофіброскопія, до розвитку рентгенологічних ознак ателектазу. Це було показано при аналізі результатів лікування порівняно невеликої групи з 29 осіб, що спостерігалися в клініці протягом 1976-1978 рр. У 8 хворих з рентгенологічно діагностованими ателектазами легкого для повного відновлення бронхіальної прохідності потрібно виконати 24 бронхофіброскопія (в середньому по 3 процедури на кожного хворого). У той же час в групі хворих (21 хворий), показаннями до бронхофіброскопія у яких з`явилися утруднена експекторацію і затримка мокротиння, що визначається лише физикально, в середньому на одного хворого довелося 1,3 бронхофіброскопія. Розвитку ателектазів при своєчасно виконаному бронхиальном промиванні не спостерігали.
Важливими умовами безпечного проведення бронхофіброскопія у хворих в післяопераційному періоді є цілеспрямовано підібрана премедикація, ретельна і економна анестезія, додаткова оксигенація і моніторного спостереження за серцевою діяльністю і гемодинамикой під час дослідження. При дотриманні цих заходів безпеки трансназальная бронхофіброскопія не представляє скільки-небудь істотних труднощів, а за своєю ефективністю перевершує всі інші методи лікування післяопераційних порушень бронхіальної прохідності.