Витяг чужорідних тіл з шлунка і дванадцятипалої кишки - посібник з клінічної ендоскопії
До створення фіброскопов для видалення сторонніх тіл, що застрягли в шлунку або у дванадцятипалій кишці, в основному використовували хірургічний метод - лапаротомию і гастротомію. Створення сучасних ендоскопів докорінно змінило це положення. В даний час основним методом видалення сторонніх тіл, як випадково проковтнув, так і утворилися в порожнині шлунка, є ендоскопічний.
Більшість проковтнули дрібних предметів виходять природним шляхом. Значну частину (до 85%) застряглих сторонніх предметів, що утворилися в порожнині шлунка (безоара) або залишених під час операції (шовкові лігатури, «втрачені» дренажі, металеві скріпки і ін.), Видаляють за допомогою ендоскопів і лише 12-15% сторонніх тел витягують хірургічним шляхом. Оперативне втручання рекомендується вживати лише після ендоскопічної діагностики при неможливості витягти сторонній предмет під час ендоскопії. Найбільш часто невдачі спостерігаються при ендоскопічному видаленні великих безоара. що не піддаються дробленню, плоских сторонніх тіл (скло, пластини) і великих предметів, при добуванні яких можливо травмування кардії і стравоходу.
Успіх ендоскопічного видалення сторонніх тіл з шлунка багато в чому залежить від того, як підготовлений шлунок. Їжа, рідина і слиз ускладнюють виявлення стороннього предмета і міцне його загарбання інструментом.
У ряді випадків при наявності вмісту в шлунку чужорідне тіло можна виявити, змінюючи положення хворого, але краще зробити промивання шлунка з ретельним відсмоктування вмісту. Загарбання предметів набагато полегшується при використанні ендоскопів з двома маніпуляційними каналами. При цьому одним інструментом фіксують і утримують чужорідне тіло, а другим міцно захоплюють його. Найчастіше використовують петлі, що застосовуються для Поліпектомія. і кошики. Захоплений предмет підтягують до об`єктиву ендоскопа і витягують разом з ним під постійним візуальним контролем. Гострі предмети необхідно захоплювати ближче до тупого кінця, що дозволяє запобігти травму (рис. 2.335) слизової оболонки в момент вилучення. Цьому ж сприяє максимальне наближення предмета до ендоскоп.
У дванадцятипалій кишці найбільш часто застряють дрібні і гострі сторонні тіла. Захоплюють і витягують їх так само, як чужорідні тіла з шлунка.
Видалення лігатур. Сучасні ендоскопи дозволяють усунути деякі наслідки перенесених оперативних втручань. Після резекції шлунка, ушивання перфоративної виразки, накладення обхідних біліодегістівних анастомозів в просвіті шлунка і дванадцятипалої кишки нерідко залишаються шовкові лігатури, які викликають різні хворобливі стани.
2.335. Гастроскопия. Витяг цвяха зі шлунка (ендофото).
Як показує наш досвід, після видалення лігатур за допомогою ендоскопів можуть зникнути болю і диспепсичні явища, які були обумовлені цими сторонніми предметами. Крім того, видалення лігатур веде до припинення запалення в зоні анастомозів і, отже, ліквідації явищ холангіту і панкреатиту. Видалення лігатур технічно не складна маніпуляція, виконати її можна без додаткових анестезіологічних посібників як в стаціонарі, так і в амбулаторних умовах. Витягають лігатури за допомогою біопсійної щипців або цапок з міцним захопленням. Якщо лігатура має форму петлі (частіше при накладенні безперервного обвівним шва), міцно фіксована до тканин, не відділяється при значному зусиллі і тракції за неї викликають біль, то лігатуру слід перетнути ножицями або електрокоагулятором. Висмикувати нитка з тканин слід обережно, іноді в кілька етапів. Після видалення міцно фіксованою лігатури майже завжди спостерігається помірна кровотеча, яке зазвичай зупиняється самостійно і не потребує проведення додаткових лікувальних маніпуляцій.
Витяг дренажів з жовчних шляхів
Під час оперативних втручань в просвіті жовчних шляхів часто залишають гумові або пластмасові дренажі, які, виконавши свою функцію в найближчому післяопераційному періоді, надалі є причиною розвитку важких захворювань (механічна жовтяниця, гнійний холангіт, папіліт, хронічний панкреатит, виражений дуоденіт та ін.) . До створення ендоскопічного методу - дуоденоскопіі - в подібних випадках робили повторне хірургічне втручання. Видалення «втраченого» дренажу за допомогою ендоскопа - високоефективна лікувальна маніпуляція, яка повинна повністю замінити хірургічний метод видалення дренажів з жовчних шляхів.
При транспапіллярном розташуванні дренажу загарбання його і видалення не викликають труднощів. Під контролем зору на виступаючий з БСД кінець дренажу накидають і затягують поліпектоміческую петлю. Захоплений дренаж підтягують впритул до ендоскоп і, витягуючи ендоскоп, виводять чужорідне тіло в просвіт дванадцятипалої кишки і далі в шлунок. Тут, визначивши рівень захоплення і переконавшись, що передній (захоплений) кінець дренажної трубки не буде травмувати стравохід, витягають ендоскоп разом з дренажем.
Після вилучення дренажу доцільно провести ревізію дванадцятипалої кишки, а в ряді випадків - і жовчних шляхів. Для ревізії жовчних шляхів використовують катетеризацію БСД і ретроградну холангіографія.
витяг безоара
Дрібні безоара зазвичай фіксовані до слизової оболонки шлунка неміцно, вони можуть бути легко відділені і зміщені з тих зон, де вони утворилися. Це можна здійснити за допомогою біопсійної щипців і екстракторів. Немає необхідності обов`язково витягувати безоар, розміри якого не перевищують 1,5-2,0 см. Якщо безоар щільної консистенції і його не вдається захопити щипцями або іншими пристосуваннями (кошиком), то безоар можна залишити в шлунку або перевести його кінцем ендоскопа в дванадцятипалу кишку . Будучи нефіксованим, безоар вийде самостійно природним шляхом.
Великі безоара, діаметр яких більше 5 см, витягти за допомогою ендоскопа зазвичай не вдається. Їх видаляють після дроблення на кілька частин. Найбільш легко руйнуються фіто- і тріхобезоари. Для цієї мети застосовують поліпектоміческіе петлі, іноді в поєднанні з діатермокоагуляцією. Безоара можна руйнувати за допомогою потужних щипців, послідовно відкушуючи від них шматочки. Фрагменти безоара видаляють за допомогою петель, захоплюючих кошиків або провівши їх (в основному невеликого розміру) в дванадцятипалу кишку. Дроблення і видалення безоара - досить тривала процедура, що вимагає великого терпіння як ендоскопіст, так і хворого.
Залишені в шлунково-кишковому тракті великі фрагменти можуть стати причиною розвитку ускладнень. Ми спостерігали хвору, у якої через тривалість ендоскопічної процедури було вирішено видалення другої половини зруйнованого безоара відкласти на наступний день. В першу ж ніч після зробленої ендоскопічної операції у хворої розвинулася клінічна картина гострої обтураційної кишкової непрохідності. При гастродуоденоскопії безоар в шлунку і дванадцятипалої кишці не виявлене. Була проведена екстрена операція, під час якої встановлено всі ознаки тонкокишковій непрохідності, обумовленої обтурацією кишки фрагментом безоара в зоні баугиниевой заслінки. Одужання настало після ентеротомію і вилучення безоара.
Після видалення безоара зі шлунка або дванадцятипалої кишки необхідно ретельно дослідити місце, де він був фіксований, аж до виконання прицільної біопсії. Ми в одному випадку спостерігали малигнизацию слизової оболонки в зоні пролежня, обумовленого піксобезоаром.
