Гастроскопия - посібник з клінічної ендоскопії
Відео: Анестезія при гастроскопії і колоноскопії
Апаратура. Для огляду порожнини шлунка застосовують спеціальні прилади - гастроскопи, що розрізняються в основному по розташуванню оптики на дистальному кінці приладу: торцеве, косе, бічне. Технічні прийоми гастроскопії, яку проводять за допомогою гастроскопії з торцевого оптикою, легше освоюються, ніж методика огляду шлунка ендоскопом з бічним розташуванням оптики, але після оволодіння всіма прийомами гастроскопії дослідження з його допомогою проводять швидше і з меншою кількістю діагностичних помилок.
Перевага ендоскопів з торцевого оптикою полягає в тому, що з їх допомогою можна послідовно оглянути стравохід, шлунок і дванадцятипалу кишку. У зв`язку з цим вони отримали назву панендоскопов. В даний час створені гастроскопи, спеціально призначені для проведення лікувальних маніпуляцій.
Наявність в розпорядженні ендоскопіст декількох приладів різного діаметру, з різним розташуванням оптики та додатковими інструментальними каналами, а також набір спеціальних інструментів є ідеальною умовою для його роботи.
Показання і протипоказання. Планова гастроскопія показана у всіх випадках, коли вона сприяє встановленню або уточнення діагнозу і виявлення змін в шлунку, які можуть вплинути на вибір раціонального методу лікування.
Екстрена гастроскопия показана: для виявлення причини шлункової кровотечі, для діагностики і видалення сторонніх тіл шлунка, для диференціальної діагностики захворювань шлунка і гострих хірургічних захворювань, для встановлення характеру пилородуоденального стенозу (органічного або функціонального). Протипоказаннями до гастроскопії є захворювання стравоходу, при яких неможливо провести ендоскоп в шлунок або є підвищений ризик його перфорації (опік стравоходу, рубцева стриктура, аневризма аорти і ін.). Відносним протипоказанням є загальний важкий стан хворого в зв`язку з наявністю супутніх захворювань. У той же час проведення езофагогастроскопіі може бути виправдане навіть у хворого з гострим інфарктом, порушенням мозкового кровообігу та ін. Це, перш за все, відноситься до захворювань, що представляє собою пряму загрозу життю хворого. Так, гастроскопію слід проводити навіть у хворого інфарктом міокарда при виникненні у нього шлунково-кишкової кровотечі, як для виявлення причини і ступеня кровотечі, так і для його зупинки.
Методика
Послідовність огляду шлунка і вживані технічні прийоми різні й залежать від виду використовуваного ендоскопа.Перед введенням в стравохід ендоскопа з боковою оптикою дистальний кінець його злегка згинають відповідно вигину ротоглотки. У момент глотка апарат без насильства вводять в стравохід, відпускаючи в цей момент важелі, згинати кінець ендоскопа. Вільне просування апарату, відсутність кашлю і різкої зміни голосу вказують на ходіння його в стравоході. Протягом цього періоду в окулярі видно лише яскраво-червоне поле зору. Проходження ендоскопа через стравохідно-шлунковий перехід відчувається по наявності легкого опору. Подаючи з цього моменту повітря шлунок, можна спостерігати поступову зміну кольору поля зору: він блідне, стає оранжево-жовтим і незабаром з`являється зображення слизової оболонки шлунка. Огляд шлунка виробляють в виразно послідовності після чітко орієнтації положення дистально: кінця ендоскопа. Зазвичай орієнтиром служать кут, а також тіло шлунка, за яким визначалася вісь шлунка і встановлюють прилад в положення, при якому дуга малий кривизни в поле зору займає горизонтальне і симетричне положення. Це дозволяє уникнути надмірного вдавлення зігнуто коліна ендоскопа у велику кривизну і появи болів.
Обертаючи прилад навколо осі, спочатку оглядають малу кривизну (р 2.7, а), субкардіального зону і прилітають до них передню і задню стінки тіла шлунка, а також велику кривизну. Згинаючи кінець оглядають дно і кардіальний відділ (рис. 2.7, б, в). Наступним етапом гастроскопії є огляд тіла шлунка. Ендоскоп орієнтують на 12 годин і згинають по великій кривизні, в результат поле зору виявляється все поле шлунка (рис. 2.8). Після панорамного огляду здійснюють вісь слизової оболонки з близького стояння. Особливо ретельно оглядають кут шлунка і обидві поверхні.
При просуванні ендоскопа рідко через напівкруглої складки, з`являються антральний відділ шлунка і пилорический канал, що має округлу форму. Просуваючи ендоскоп вперед і згинаючи в різних напрямках, оглядають антральний відділ і воротар по колу (рис. 2.7, г). Необхідно враховувати, що просвіт шлунка, форма складок і вид слизової оболонки значно змінюються при нагнітанні повітря в шлунок. Для того щоб краще оцінити функціональні і органічні зміни, оглядати шлунок слід при різних стадіях розширення його повітрям.
Слизова оболонка кардіальної зони ніжно-рожевого кольору, з невисокими поздовжніми складками, через слизову оболонку просвічують дрібні кровоносні судини. Слизова оболонка проксимального відділу і дна шлунка рожево-жовтого кольору, горбиста, величина складок в області дна значно збільшується.
2.7. Гастроскопия ендоскопом з боковою оптикою (схема). Пояснення в тексті.
Конфігурація тіла і антрального відділу шлунка змінюється відповідно до кількості вводиться повітря. Порожнина шлунка спочатку має щілинну форму з вираженою складчастістю слизової оболонки, ступінь якої зменшується по мірі нагнітання повітря. На великій кривизні складки різко виражені і мають вигляд довгих, що лежать паралельно і тісно прилягають одна до одної валиків. У напрямку до антрального відділу кількість і вираженість складок зменшуються. Слизова оболонка антрального відділу рівна, блискуча, складки ніжні, ледь виражені і мають неправильну форму.
Навіть при помірній инсуфляции повітря антральний відділ набуває конусоподібну форму, складки повністю розправляються. Сторож постійно змінює свій вигляд, іноді це точкове отвір, і тоді область воротаря нагадує розетку (рис. 2.9). Такий вид йому надають короткі потовщені складки, що сходяться до отвору. У момент проходження перистальтичні хвилі воротар розправляється, і через нього можна оглянути весь пилорический канал, який представляє собою циліндр завдовжки до 5 мм. Слизова оболонка в зоні каналу гладка, блискуча, іноді збирається в широкі поздовжні складки. Тут же можна виявити валикоподібні циркулярні складки, які при проходженні перистальтичні хвилі можуть пролабіровать в шлунок. Через сяючий пилорический канал, що частіше спостерігається при атоническом стані шлунка, можна побачити цибулину дванадцятипалої кишки.
Послідовність огляду відділів шлунка ендоскопії з торцевого оптикою дещо інша. Після розправлення шлунка повітрям в після зору зазвичай потрапляє велика кривизна, яку визначають по характерному увазі складок.
Відео: Операція на перегородці носа (ендоскопічна)
- Гастроскопия. Тіло шлунка.
- Гастроскопия. Антральний відділ шлунка, перистальтическая хвиля.
- Гастроскопия. Огляд кардії інверсійним способом.
- Гастроскопия. Ретроградний огляд кута шлунка.
Послідовно оглядаючи відділи шлунка і просуваючи апарат вперед, досягають великої кривизни, після чого, збільшивши кут вигину дистального кінця догори, оглядають малу кривизну і кут шлунка спочатку на відстані, а потім поблизу. Просуваючи ендоскоп по великій кривизні і орієнтуючись у напрямку перистальтики, підводять його до антрального відділу, а далі - до воротаря. Огляд кута шлунка (рис. 2.10) з боку антрального відділу і кардії (рис. 2.11) можливий лише при різкому згинанні кінця ендоскопа. Пилорический відділ шлунка являє собою гладкостінні циліндр, в кінці якого легко виявити пилорический канал.
Невдачі і ускладнення
Застосування сучасних ендоскопів зумовило відносну безпеку гастроскопії. Найбільш грізним ускладненням є пошкодження стінок досліджуваних органів. Можливі перфорації стравоходу гастроскопії, які в основному спостерігалися у літніх хворих, хворих з нестійкою психікою, при недостатній анестезії і поганої видимості.
Описано таке ускладнення, як ретроградний проникнення дистального кінця гастроскопа в стравохід. Це ускладнення, при якому потрібне хірургічне втручання, спостерігалося у випадках введення ендоскопа без візуального контролю. Дуже частим ускладненням є пошкодження слизової оболонки шлунка, яке спостерігається при грубих маніпуляціях, надмірному згинанні дистального кінця ендоскопа, а також витягу приладу з зафіксованими важелями управління дистальним кінцем. Виражені неприємні відчуття у хворого викликає нагнітання великої кількості повітря в шлунок і значне надходження його в шлунково-кишковий тракт.
Кровотечі після гастроскопії найчастіше спостерігаються після проведення додаткових діагностичних (біопсія) і лікувальних (поліпектомія, видалення сторонніх тіл) маніпуляцій. Перфорації шлунка відзначалися лише в зоні виразки або пухлини і були обумовлені їх предперфоратівним станом.
