Бронхофіброскопія - посібник з клінічної ендоскопії
апаратура
Сучасний бронхофіброскоп - складний прилад, що складається з гнучкого стрижня з керованим вигином дистального кінця, рукоятки управління та освітлювального кабелю, що зв`язує ендоскоп з джерелом світла. Найбільш поширені бронхофіброскопія японського і американського (ACM) виробництва (рис. 3.11, 3.12).
- Бронхофіброскоп РВ- 190 (Японія).
- Бронхофіброскоп ВР-ВЗК (Японія).
Робочі характеристики більшості моделей, що випускаються близькі один одному. Зовнішні розміри гнучкого стержня складають від 3 до 6 мм, довжина його дорівнює 600 мм, межі вигину керованого кінця - від 130 до 180 °. Важлива деталь бронхофіброскопія - інструментальний канал. Його діаметр в різних моделях дорівнює від 1,2 до 2,6 мм. Від діаметра каналу залежить калібр проведених через нього інструментів для біопсії і в кінцевому рахунку - її ефективність. Якість стекловолоконного світловода визначає характер зображення і ступінь освітленості об`єкта. Важливе значення при цьому має і потужність джерела світла, особливо при фотографуванні і кінозйомки. Відеомагнітофон запис найбільш зручний спосіб реєстрації результатів дослідження, для її здійснення також потрібно досить потужне джерело світла, переважно з ксеноновими електролампами. Гнучкий скловолоконний лекціоскоп дозволяє демонструвати ендоскопічну картину асистента або передавати зображення на екран телевізора.
До останнього часу залишається проблемою адекватна стерилізація бронхофіброскопія, при якій не розривалися б ці надзвичайно тендітні прилади. Бронхофіброскопія не можна піддавати термічній стерилізації і повністю занурювати в розчин дезінфектанту. В даний час фірма «Огутрія» випускає герметичні ендоскопи, які можна стерилізувати з повним зануренням в дезинфікуючу рідину.
Перед дезінфекцією необхідно провести механічну обробку приладу: видалити слиз з поверхні гнучкого стержня губкою, змоченою в мильному розчині, і промити аспіраційний канал цим же розчином за допомогою електровідсмоктувача. Промивши канал, його прочищають щіткою-йоржиком, змиваючи мило теплою водою. Проксимальному отвір аспирационного капала і ручку управління обробляють марлевими тампонами, змоченими в 70% спирті.
Дезінфекція бронхофіброскопія полягає в промиванні робочої частини приладу зовні і зсередини циркулює потоком бактерицидної рідини. Ефективну дезінфекцію забезпечують дезинфекційно-промивні агрегати (рис. 3.13).
3.13. Агрегат для промивання та дезінфекції бронхофіброскопія.
Результати бактеріологічного дослідження змивів з поверхні гнучкого тубуса і з його каналу показали, що ефективна дезінфекція бронхофіброскопія досягається шляхом їх обробки в циркуляційному режимі 0,5% спиртовим і водним розчинами гибитана (хлоргексидин), 1% розчином Роккал і 0.1% розчином діоцид протягом 5 хв при інфікуванні приладів більшістю з зустрічаються в дихальних шляхах патогенних збудників, в тому числі синьогнійної палички.
В окремих випадках, після використання бронхофіброскопія для обстеження больпих з наявністю кислотостійкої флори, його необхідно піддавати газової стерилізації окисом етилену з бромистим метилом в співвідношенні 2,5: 1 (за об`ємом в газовій стерилізації (рис. 3-14). Час експозиції при кімнатній температурі дорівнює 20 год при тиску 0.5 атм. Продувку камери здійснюють стисненим повітрям, попередньо пропущеним через бактерицидний водяний фільтр. Час дегазації інструменту - не менше 12 год. що ускладнює використання газового методу в повсякденній практиці.
3.14. Камера для газової стерилізації бронхофіброскопія.
Показання і протипоказання
Бронхофіброскоп можна використовувати в якості гнучкого телескопа під час «жорсткої» бронхоскопії, а також самостійно під місцевою або загальною анестезією. Гнучкі бронхофіброскопія дозволяють досліджувати бронхи на значно більшу глибину, ніж прилади з жорсткою оптикою. За допомогою бронхофіброскопія можна виробляти візуально контрольовану біопсію сегментарних і субсегментарних бронхів верхніх часткою, верхівкових сегментів нижніх часток, язичкових і среднедолевого сегментів, важкодоступних для жорстких інструментів. Навіть в базальних сегментах нижніх часток спрямоване запровадження щипців, щітки або катетера в гирлі дрібного бронха легше здійснювати за допомогою бронхофіброскопія.
Це обумовлює застосування бронхофіброскопія при патологічних змінах саме цих відділів бронхіального дерева.
Результати наших досліджень і дані, опубліковані в літературі, дозволяють стверджувати, що показання до застосування різних моделей бронхофіброскопія виникають при:
- діагностиці пухлин сегментарних і субсегментарних бронхів, особливо розташованих в області верхніх часткою легких- застосування гнучкого бронхоскоп в цих випадках дозволяє достовірно поліпшити результати біопсії;
- діагностиці периферичних розташованих пухлин і вогнищ запалення, для біопсії яких потрібно рентгенологічний контроль-вводити біопсійний інструмент в потрібний субсегментарного або більш дистальний бронх при цій патології легше за допомогою бронхофіброскопія, а гнучкі щипці дозволяють отримати матеріал для гістологічного дослідження, що неможливо при катетеризаційна біопсії по Фриделю ;
- діагностиці дисемінованих процесів у легенях, що потребують морфологічної верифікації: трансбронхиальная біопсія легеневої тканини з верхніх і середньою часткою здійсненна тільки за допомогою гнучких інструментів і найбільш легко виконується через бронхофіброскоп;
- діагностиці причин кровохаркання: послідовне промивання сегментарних бронхів через бронхофіброскоп дозволяє виявити або локалізувати джерело помірно вираженої кровотечі, який не визначається за допомогою жорсткої оптики;
- пошуках бронхів, дренуючих абсцеси легкого, розташовані в верхніх частках або в інших важкодоступних відділах бронхолегеневої системи, при цьому за допомогою гнучкого бронхоскоп можна зробити і катетеризацію сполучених з бронхами внутрілегочних порожнин з метою їх транс бронхіального дренування або отримання вмісту для дослідження;
- необхідності оглянути стенозірованних або значно викривлені бронхи, що не пропускають жорсткий оптичний телескоп;
- дрібному чужорідне тіло, упровадився в субсегментарние або більш дистальні бронхи, яке неможливо видалити за допомогою жорстких екстракторів;
- діагностиці запальних процесів в легенях, що супроводжуються сегментарним або субсегментарного ателектазами або інфільтратами.
Бронхофіброскопія як самостійний метод застосовують перш за все в тих випадках, коли інтубація жорстким тубусом з тих чи інших причин утруднена, неможлива або ж становить небезпеку для життя і здоров`я обстежуваного. Показанням до бронхоскопії є також наявність у хворого трахеостоми або досить широкою інтубаційної трубки, оскільки проведення через них фіброскопа технічно нескладне труднощів, а при інтубації жорстким тубусом необхідне проведення додаткових і не завжди безпечних маніпуляцій.
Лікувальна бронхофіброскопія, яку виробляють під місцевою анестезією, показана при ателектазах легкого або його відділів у оперованих або травматологічних хворих, а також у хворих з обтураційне ускладненнями гострих і хронічних запальних процесів в легенях в тих випадках, коли збереження активної експектораціі сприяє відновленню прохідності бронхів. Іншим показанням до проведення бронхофіброскопія в умовах місцевої анестезії служить необхідність діагностики функціональних порушень трахеобронхіальногодерева: експіраторного стенозу, дистонії мембранозной стінки трахеї і великих бронхів, дихальної рухливості дрібних бронхів. Застосування місцевої анестезії робить бронхофіброскопіческое дослідження і лікування більш доступними, дозволяючи обійтися без участі анестезіологічного персоналу. В якості самостійного методу дослідження і лікування бронхофіброскопія під місцевою анестезією показана насамперед в амбулаторній практиці, оскільки при її застосуванні менший ризик розвитку важких ускладнень і не потрібне тривале спостереження за хворими після процедури. При цьому діагностичні та лікувальні можливості бронхофіброскопія, як показали наші дослідження, які не залежать від виду знеболювання, а в окремих випадках зростають при збереженні свідомості хворого. Виконання бронхофіброскопія під місцевою анестезією можливо в даний час і в терапевтичному стаціонарі, в штаті якого немає анестезіолога.
Протипоказання до бронхофіброскопія можна розділити на абсолютні і відносні. Введення бронхофіброскопія абсолютно протипоказано при профузном легеневій кровотечі, важкому астматичному статусі (у хворих з самостійним диханням), великому чужорідне тіло, балотується або фіксованому в трахеї, масивної аспірації шлункового вмісту з шматками їжі. Абсолютними протипоказаннями до проведення бронхофіброскопія під місцевою анестезією є дихальна недостатність з гіперкапнією понад 50 мм рт.ст. і некоррігіруемой гіпоксемією нижче 70 мм рт.ст., стенози гортані і трахеї, які не залишають можливості для дихання при введеному фіброскопе, відсутність контакту з хворим і непереносимість місцевих анестетиків. Відносними протипоказаннями до виконання бронхофіброскопія під місцевою анестезією є бронхіальна астма, ішемічна хвороба серця, порушення згортання крові, епілепсія.
Підготовка хворих, премедикація і анестезія
При підготовці до бронхофіброскопія напередодні дослідження необхідно провести бесіду з хворим для встановлення контакту з ним і уточнення його психічного стану. У разі вираженого занепокоєння хворого, крім його психологічної підготовки, призначають один з транквілізаторов- еленіум, діазепам (седуксен), тазепам, нітразепам (еуноктін, родедорм), в поєднанні зі снодійними барбитурового ряду - фенобарбіталом або етаміналом натрію (нембуталом), яку приймають ввечері напередодні дослідження та вранці за 1 год до початку анестезії. У більш спокійних хворих можна обмежитися включенням 10 мг седуксену до складу внутрішньом`язово призначається премедикації, що складається, крім того, з 0,5 мл 0,1% розчину атропіну сульфату, що використовується як ваголітичної кошти. При повторних лікувальних бронхофіброскопія не потрібно премедикація. оскільки хворі не відчувають страху і хвилювання перед звичною легко переноситься процедурою, а малотравматичної втручання дозволяє обійтися без атропіну, який помітно згущує мокротиння і ускладнює експекторацію.Хворим з бронхоспастичним компонентом (при хронічному обструктивному бронхіті, бронхіальній астмі) за 40 хв до початку бронхофіброскопія доцільно ввести внутрішньом`язово атропін, седуксен і димедрол (супрастин, піпольфен) по 1 мл і за 15-20 хв зробити внутрішньовенну ін`єкцію 10 мл 2,4% розчину еуфіліну, а безпосередньо перед початком анестезії дати вдихнути аерозоль стимулюючого бронхолитика (орсіпренолін, салбутамол) з індивідуального дозатора.
Місцеву анестезію починають з анемизации слизової оболонки верхніх дихальних шляхів: змащують слизову оболонку нижнього носового ходу 1 мл 0.1% розчину нафтизину, галазолина або 0,5 мл 3% розчину ефедрину або розпилюють їх в порожнині ротоглотки (при трансорально доступі). Попередня анемизация слизової оболонки дихальних шляхів сприяє зменшенню всмоктування анестетика і розширенню носового ходу, що важливо для вільного проведення через нього тубуса бронхоскопа. Для анестезії верхніх дихальних шляхів і голосової щілини використовують 1% розчин дикаїну, 2% розчин лідокаїну або 5% розчин тримекаина, які наносять на слизову оболонку за допомогою ручного розпилювача. Добре зарекомендував себе і 10% розчин лідокаїну (ксілокаіна) в спрей-упаковці.
Анестезію носових ходів при трансназальное доступі здійснюють аплікаційними способом. Анестезію голосових зв`язок проводять шляхом нанесення на них анестетика йод візуальним контролем через катетер, введений в аспіраційний канал ендоскопа під час фіброларінгоскопіі. Для анестезії слизової оболонки трахеї і бронхів застосовують 10% розчин новокаїну або 2-4% розчин лідокаїну. Анестетик вводять під візуальним контролем через канал фіброскопа в міру його просування, намагаючись найбільш ретельно знеболити головні зони трахеобронхіальногодерева (біфуркацію трахеї, шпори часткових і сегментарних бронхів). Місцева анестезія - важливий етап бронхофіброскопія, і від її якості повністю залежить успіх дослідження.
Методика
Методика бронхофіброскопія істотно відрізняється від такої при традиційній бронхоскопії за допомогою жорстких ендоскопів. Найбільш поширений метод введення бронхофіброскопія - трансназальний. Хворий при цьому сидить навпроти ендоскопіст (рис. 3.15). Після анемізації і анестезії порожнини носа і глотки тубус фіброскопа проводять по нижньому носовому ходу в носоглотку, далі - в гортань і після анестезії голосових зв`язок вводять в трахею.
3.15. Трансназальний спосіб бронхофіброскопія.
Переваги трансназальное доступу - легкість виконання і атравматичность, більш поверхнева анестезія, відсутність необхідності в ротоблокаторе і збереження нормального механізму експектораціі.
Нерідко бронхофіброскоп проводять через рот в положенні хворого лежачи або сидячи. Виконання бронхофіброскопія через оротрахеальную трубку дозволяє вільно отримувати ендоскоп і вводити його повторно при необхідності промивати лінзи і канал, а також охороняє апарат від контакту з флорою порожнини рота і носа. Зазвичай хворого интубируют, використовуючи фіброскоп як направитель або за допомогою непрямої ларингоскопії. Для збереження вільного дихання при введеному бронхофіброскопія діаметр трубки повинен бути не менше 8.5 мм. Запропоновано спеціальні трубки (Кардена, Ратліфа, Тулепова), що полегшують інтубацію і вентиляцію під час бронхофіброскопія.
Всім хворим з вихідної гипоксемией необхідна додаткова оксигенація, яку здійснюють за допомогою маски, трансназальное катетера, бічного патрубка манжеточной інтубаційної трубки із зрізаною манжеткой або через канал бронхофіброскопія. Хворим, які потребують штучної вентиляції легенів, бронхофіброскопія виконують на тлі вентиляції або за допомогою потрійних конекторів з мембраною або манжеткой, герметизирующих дихальний контур при введеному фіброскопе.
Огляд через бронхофіброскоп вимагає навику. У положенні хворого сидячи ендоскопіст бачить трахеобронхиальное дерево в перевернутому вигляді. У зв`язку з більш вузьким полем зору і ефектом рефракції не завжди легко визначити положення кінця тубуса без урахування стандартних бронхоскопических орієнтирів.
Рясна секреція і кровотеча ускладнюють огляд, а нерідко роблять його неможливим. При сприятливих умовах через бронхоскоп можна оглянути не тільки часткові і сегментарні бронхи, а й їх більш дистальні розгалуження аж до гілок сьомого-восьмого порядку. Для цього потрібно добре знання топографії дрібних бронхів.
