Колоноскопія - посібник з клінічної ендоскопії
Відео: Колоноскопія - НВК - проктит 2013
Відео: 1_ Синдром роздратованого кишечника
апаратура
Всі моделі фіброколоноскопії можна умовно розділити на діагностичні та операційні. Діагностичні колоноскопи відрізняються по довжині робочої частини: 1) сигмоїдоскопія - 65-85 см-2) короткі колоноскопи - 105-110 см-3) середні - 135-145 см-4) довгі - 165-175 см. Короткі ендоскопи призначені для огляду лівої половини товстої кишки, а довгі для тотальної колоноскопії. Найбільш універсальними є колоноскопи, що мають довжину робочої частини 135-145 см. Досвід 3000 досліджень цими апаратами показав, що тотальна колоноскопія не вдалася через недостатню довжини робочої частини ендоскопа тільки у 0,8% обстежених. В останні роки розроблені спеціальні колоноскопи, діаметр гнучкої частини яких дорівнює 9-11 мм, що дозволяє успішно здійснювати огляд товстої кишки у дітей різних вікових груп.
Для колоноскопії слід використовувати різні типи ендоскопів в залежності від анатомічних і функціональних особливостей товстої кишки. Так, при захворюваннях, що супроводжуються значним зниженням тонусу і збільшенням діаметра просвіту товстої кишки, краще застосовувати довгі апарати, гнучка частина яких має діаметр до 16 мм, а у хворих з важкими запальними захворюваннями товстої кишки, які перенесли множинні операції на органах черевної порожнини, слід використовувати короткі і тонкі ендоскопи.
Показання і протипоказання
У літературі немає єдиної думки про показання і протипоказання до колоноскопії. Чим більше досвід дослідника, тим ширше він ставить показання і звужує протипоказання.Планова колоноскопія показана при: 1) клінічних та рентгенологічних ознаках, що дозволяють запідозрити рак товстої кишки-2) поліпи проксимальних відділів товстої кишки-3) поліпах прямої кишки, виявлених при ректоскопіі- 4) дифузному поліпозе- 5) кровотечах з прямої кишки-6) рентгенологічно діагностованих злоякісних опухолях- 7) неспецифічний виразковий коліт і хворобу Крона товстої кишки, виключаючи важкі форми-8) будь-якому процесі в товстій кишці, коли для уточнення діагнозу потрібно гістологічне дослідження матеріалу з ураженої ділянки.
Невідкладна колоноскопія показана при кишкової непрохідності, кровотечах та сторонніх тілах в ободової кишці.
Протипоказання до колоноскопії слід розділяти на абсолютні та відносні. До абсолютних відносяться важкі форми неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона, гостра фаза ішемічного коліту, коррозівного (хімічні опіки) ураження товстої кишки в гострій фазі, при яких існує небезпека прориву, важкі ступеня серцевої і легеневої недостатності.
Відносними протипоказаннями є захворювання анальної області, що протікають з вираженим больовим синдромом (гострий парапроктит, тромбоз гемороїдальних вузлів, гострі і хронічні анальні тріщини з вираженим больовим синдромом) - ранній післяопераційний період після накладення толстокишечного анастомоза- психічні захворювання зі змінами особистості-великі вентральні і внутрішні грижі .
Підготовка хворих, премедикація і анестезія
Для очищення товстої кишки запропоновані різні схеми [Юхвідова Ж.М., Зінов`єв О.І., 1972], в яких використовують бесшлаковую дієту, проносні, очисні клізми.Хворі випивають ці розчини протягом 2-4 ч або їх вводять через зонд.
Подібні методики дозволяють у 80-90% обстежуваних добитися хорошого очищення кишки.
Доцільно вибирати індивідуальний метод підготовки хворих до колоноскопії в залежності від характеру ураження товстої кишки і порушень ритму дефекації. У більшості хворих ефективна наступна схема очищення товстої кишки: в 16 17 год в день, що передує дослідженню, хворий приймає 30-40 г касторової олії, в 20 і 22 ч хворому роблять очисні клізми, використовуючи звичайну воду температури 25- 26 ° С. У день дослідження в 7 і 8 год ранку роблять ще дві клізми. Колоноскопію доцільно проводити не раніше ніж через 2 години після останньої клізми, для того щоб зникли або зменшилися ознаки подразнення слизової оболонки, які можуть бути прийняті за запальні зміни.
При захворюваннях, які проявляються вираженим запором (мегадоліхоколон, ідіопатичний мегаколон, хвороба Гіршпрунга), рекомендована схема підготовки малоефективна. У цих випадках слід проводити багатоденну підготовку, використовуючи дієту, комбінацію проносних засобів, очисні і сифонні клізми.
У хворих на неспецифічний виразковий коліт і хворобу Крона, які протікають із значним почастішанням стільця, проносні засоби можуть викликати ускладнення, тому застосовувати їх не слід. Досить використовувати очисні клізми обсягом не більше 50 мл.
У хворих з толстокишечной непрохідністю екстрена колоноскопія може бути проведена без підготовки, так як в кишці дистальнее перешкоди вмісту практично немає. Як правило, лікувальні заходи, спрямовані на ліквідацію непрохідності, є також заходами з підготовки товстої кишки до дослідження.
При сильних кишкових кровотечах доцільно проводити колоноскопію на висоті кровотечі,
так як виділяється кров очищає кишку від калових мас. Якщо кровотеча неинтенсивное, то для підготовки до дослідження слід застосовувати очисні клізми, використовуючи воду температури 15-16 ° С. Більшість дослідників проводять колоноскопію після премедикації спазмолітичні, анальгезирующими і седативними засобами. Ми вважаємо, що при методично правильно проведеному дослідженні больових відчуттів не виникає і премедикацию застосовувати не обов`язково.
Анестезію анального каналу здійснюють ксілостезіновим гелем. Однак у хворих з вираженим больовим синдромом, супроводжуючим захворювання анальної області, при підвищеній нервовій збудливості, іноді у хворих з масивним спайковимпроцесом після операцій на органах черевної порожнини колоноскопію і ендоскопічні втручання доцільно проводити під наркозом.
Методика
Ендоскоп вводять в задній прохід в положенні хворого на лівому боці. Після того як апарат проведений в дистальний відділ сигмоподібної кишки, хворого укладають на спину і в цьому положенні виробляють дослідження. Інтраопераційну колоноскопію і обстеження під загальним знеболенням роблять в положенні на спині.Запропоновано декілька методик проведення колоноскопа, що відрізняються тим, хто просуває апарат рекомендують, щоб апарат проводив сам оператор, інші вважають, що апарат по кишці повинен просувати асистент. Однак при використанні тієї чи іншої методики просування апарату по кишці відбувається тільки за рахунок його проштовхування.
У нашій країні широко застосовується так званий ротаційний спосіб проведення колоноскопа, розроблений в Науково дослідному інституті проктології. Цей метод виключає насильницьке проведення апарату. Принцип «ротаційного» способу розроблений, виходячи з особливостей анатомічної будови товстої кишки, яка має три фіксованих нерухомих ділянки: пряма, спадна і висхідна кишка крім того, є фіксація в області лівого (селезеночного) і правого (печінкового) вигинів (рис. 2.49 ). Використовуючи ці фіксовані ділянки в якості опори для апарату, ротаціями тіла ендоскопа в кишці вкорочують і фіксують рухомі ділянки ободової кишки - сигмовидную і поперечну ободову. При «ротаційному» способі апарат проходить по малій дузі уздовж брижових краю кишки (рис. 2.50), в той час як при використанні методу проштовхування апарат розтягує кишку (рис. 2.51). При ротаційних рухах ендоскоп в просвіті кишки рухається по синусоїді (рис. 2.52), а кишка, що володіє еластичними властивостями, робить рух в протилежному напрямку. Додавання цих двох сил і обумовлює поступове просування апарату по кишці.
Застосування «ротаційного» способу дозволило відмовитися від різних пристосувань для фіксації товстої кишки (металевий дріт, різні типи шінірующіх трубок) і провести огляд всієї товстої кишки в 99% досліджень, незалежно від її анатомічних (крім стенозів) і функціональних особливостей. Основною умовою успішного застосування «ротаційного» способу є поетапне прісборіванія товстої кишки.
Знання особливостей ендоскопічної анатомії дозволяє орієнтуватися в просвіті кишки і визначати її відділи по характерним ендоскопічним ознаками без рентгомологіческого контролю під час дослідження.
Для сигмовидної кишки характерні тонкі складки, які видаються в просвіт тільки з боків, залишаючи вільними брижових і протівобрижеечний краю. Слизова оболонка сигмовидної кишки соковита, рожевого кольору, але зустрічаються ділянки різного забарвлення - від рожевого до яскраво-червоною. Судинний малюнок зазвичай змазаний, видно великі підслизові судини.
- Принцип просування колоноскопа по кишці при &bdquo-ротаційному" способі (схема).
- Фіксовані ділянки товстої кишки (схема).
- колоноскопія "ротаційним" способом (схема).
- Колоноскопія методом проштовхування (схема).
У низхідній кишці складки добре виражені, циркулярно замикають просвіт кишки, який при ендоскопії має форму трикутника із закругленими краями і злегка опуклими сторонами. Добре виражена брижова тения. Слизова оболонка має світле забарвлення, поверхня її гладка, блискуча, добре виражений судинний малюнок.
Поперечна ободова кишка має такі особливості: слизова оболонка її перлинно-білого кольору, судинний малюнок чіткий, складки високі, утворюють трикутник з закругленими вершинами. Добре виражена сальниковая тения. У місці перетину сальниковой тении з циркулярним складками утворюються поглиблення, які можуть бути прийняті за дивертикули.
Висхідна кишка коротка і видно після подолання сфінктера Гірша на всьому протязі, просвіт її має форму трикутника з гострими кутами, складки високі, щільні, фестончатие, слизова оболонка соковита, розпушена, судинний малюнок змазаним. Кордоном висхідного відділу є баугиниевой заслінка, яка має різноманітну форму. Ми виділяємо типи баугиниевой заслінки за такими ознаками: ступеня виступанія в просвіт кишки, напрямку баугиниевой заслінки щодо купола сліпої кишки і формою отвори.
Після подолання сфінктера Бузі відкривається сліпа кишка, відмітними особливостями якої є сходяться тении, що утворюють трикутну майданчик з отвором червоподібного відростка в фізіологічні сфінктери, які чітко диференціюються при ендоскопічному дослідженні.
Характерні особливості внутрішньої поверхні товстої кишки зберігаються майже при всіх захворюваннях, виключаючи важкі форми неспецифічного виразкового коліту, виражені атонические зміни кишкової стінки, мегаколон. При цих захворюваннях нерідко єдиним орієнтиром при ендоскопії є баугиниевой заслінка. Ендоскопічна анатомія, система внутрішніх орієнтирів дозволяють точно визначити рівень ураження по анатомічним відділам товстої кишки, а не по довжині введеної частини ендоскопа.
Невдачі і ускладнення
Однією з найбільш частих помилок, які допускають під час колоноскопії, є неповний огляд товстої кишки внаслідок анатомічних особливостей товстої кишки або недостатньої підготовки її до дослідження.
Анатомічні особливості товстої кишки, які не дозволяють зробити її повний огляд, можуть бути вродженими або набутими. До природжених відносяться доліхоколон, мегаколон, аномалії розвитку товстої кишки (загальна брижа, незавершений поворот і т.д.), до придбаних - масивний спайковий процес після запальних захворювань органів малого таза у жінок, спайковий процес після операції, внутрішні і зовнішні грижі, в тому числі і післяопераційні, запальні конгломерати в черевній порожнині і ін.
Анатомічні особливості різко ускладнюють виконання ендоскопічних досліджень, однак досвідчений ендоскопіст може призвести колоноскопію у більшості хворих. Так, за нашими даними, з 47 хворих, у яких перше дослідження виявилося невдалим, повторне дослідження, проведене з урахуванням анатомічних особливостей, дозволило у 39 поставити правильний діагноз. Однак у 8 осіб виконати повноцінне дослідження не вдалося. Правда, дослідження у цих хворих проведені в період з 1973 по 1975 р, коли розроблялися методичні та технічні принципи колоноскопії.
Другою важливою причиною неповного огляду товстої кишки є недостатнє очищення її перед дослідженням. Погану підготовку кишки до дослідження при дотриманні рекомендованих правил слід розцінювати як симптом обструкції товстої кишки, що обумовлює необхідність проведення повторної колоноскопії. У цих випадках потрібно змінити тактику підготовки кишечника, відмовитися від прийому проносних засобів і виробляти дослідження у таких хворих безпосередньо після проведення очисних і сифонних клізм. Розроблені в останні роки колоноскопи з примусовим обмивши оптичного вікна і великими біопсійного каналами дозволяють досліджувати навіть хворих з кишковою непрохідністю.
Основними і найбільш грізними ускладненнями колоноскопії є прорив товстої кишки і кровотечі. Частота ускладнень залежить від досвіду дослідників: при проведенні очолюваної ним робочою групою перших 2000 колоноскопії спостерігалося 4 прориву, а наступних 9000 жодного.
Кровотечі при діагностичної колоноскопії відзначаються рідко, але часто утворюються внутрістеночних гематоми. Зустрічаються і такі ускладнення, як розриви серозної оболонки товстої кишки. Ми при виконанні більш 24000 діагностичних колоноскопії мали 3 (0,012%) прориву і 3 (0.012%) кровотечі. Оперативні втручання зроблені у 4 (0,016%) хворих з ускладненнями, у 2 хворих кровотечі зупинені шляхом електрокоагуляції через ендоскоп.
Головною умовою безпеки колоноскопії ми вважаємо виключення насильницьких моментів при проведенні апарату по товстій кишці, тобто проштовхування апарату вперед. Больові відчуття обумовлені перерастяжением кишки вводиться повітрям і розтягуванням брижі товстої кишки. Вони особливо часто виникають у хворих з підвищеним тонусом товстої кишки. Введення надмірної кількості повітря може бути причиною диастатический перфораций сліпої кишки, і ми рекомендуємо вводити його в такій кількості, щоб просвіт кишки розкривався тільки перед оптичним вікном ендоскопа. Якщо є спазмованих ділянку, то не слід намагатися розправити його повітрям, а потрібно дочекатися, коли він розкриється самостійно під час розслаблення кишки.
Дослідження необхідно виконувати при постійному візуальному спостереженні за просвітом кишки. При проведенні апарату наосліп можливі згортання його і освіту петлі з ендоскопа в просвіті кишки, що викликає різкі больові відчуття і може бути причиною розриву кишки.
