Діагностична ендоскопія раку жовчних проток - посібник з клінічної ендоскопії
Відео: П09 Кавернознаяя гемангіома ректосігмоідного відділу товстої кишки великих розмірів Санніков Про Р
К. окислів (1976) вважає, що найбільш частою локалізацією раку є загальний жовчний протік, а в проксимальних відділах жовчовивідних шляхів частота його зменшується. Др. авт. (1974) дотримуються іншої точки зору. Розділивши жовчні протоки на три секції, вони встановили, що частіше (14 з 28 спостережень) пухлини локалізуються в першій секції (I тип), що включає лівий, правий і загальний печінкові протоки, далі по частоті поразки (10 спостережень) слід потрійне з`єднання загального печінкового , міхура і загального жовчного проток (II тип) - III тип - дистальний відділ загальної жовчної протоки (3 спостереження) - IV тип - дифузно поширене ураження.
За допомогою візуальних методів дослідження діагностувати це захворювання надзвичайно важко. При лапароскопії правильний діагноз можна поставити при виявленні злоякісної інфільтрації гепатодуоденальной зв`язки, метастазів і жовтяниці.
- ЕРХГ. Рак загального печінкового протоку.
- Холангіографія через лапароскопічну холецистит: рак загальної жовчної протоки.
Дуоденоскопія ефективна лише при локалізації пухлини в термінальному відділі загальної жовчної протоки. Виявляють вибухне супрапапіллярная відділу дванадцятипалої кишки, згладжена рельєфу, «млявість» забарвлення цього відділу внаслідок інфільтрації стінки кишки, ерозії і виразки. Однак ці симптоми неспецифічні для раку загальної жовчної протоки і зустрічаються також при раку підшлункової залози. При обгрунтуванні діагнозу потрібно враховувати, що жовтяниця в першому випадку виникає раніше і при менших морфологічних змінах, ніж у другому.
Діагностика раку жовчних проток за допомогою ЕРПХГ має ряд негативних сторін. По-перше, жовчні протоки контрастируются рідше, ніж панкреатіческіе- по-друге, виникають труднощі при канюляціі ампули БСД, пов`язані зі здавленням пухлиною низхідній гілки дванадцятипалої кишки. Саме цими причинами пояснюється низьку ефективність (65%) ЕРПХГ при раку жовчних проток.
При вдалому анте- і ретроградним контрастировании жовчних проток (рис. 2.159 та 2.160) діагноз злоякісного процесу неважко встановити на підставі таких ознак, як нерівномірне стенозирование, блокада і суперстенотіческое розширення проток. Евакуація контрастної речовини, як правило, порушена. При наявності звуженого сегмента з «поїденим» контуром і супрастенотіческого розширення відзначається нормальний діаметр протоки нижче звуження.
Рентгенологічну картину дистальної зони злоякісної обструкції загальної жовчної протоки за даними ЕРПХГ ділять на кілька типів: I тип - у вигляді перевернутої букви II, II тип перевернутої букви V- III тип - нечіткий. Для отримання більш широкою і точної інформації про зміни проток можна один метод рентгеноконтрастного дослідження доповнити іншим.
Рак загальної жовчної протоки має подібні рентгенологічні ознаки з іншими захворюваннями, і за даними холангиографии його необхідно диференціювати від холедохолитиаза, раку жовчного міхура, раку підшлункової залози і хронічного панкреатиту, також супроводжуються жовтяницею. При холедохолитиазе виявляють дефекти наповнення різної форми і величини, звуження интрадуоденального і розширення (більше 15 мм в діаметрі) інших відділів загальної жовчної протоки.
Рак жовчного міхура та підшлункової залози потрібно диференціювати лише в тих випадках, коли інфільтрація поширилася на загальну жовчну протоку. Рак жовчного міхура діагностувати лс1 ко. оскільки обструкція загальної жовчної протоки локалізується в області злиття трьох проток і відсутня контрастування жовчного міхура. Діагноз раку підшлункової залози встановлюють правильно в тому випадку, якщо контрастируются загальний жовчний і панкреатичний протоки або тільки панкреатичний.
В діагностиці раку жовчних проток, визначенні поширеності злоякісної інфільтрації і стадії хвороби, а також в диференціальної діагностики раку з іншими захворюваннями особлива роль належить сумісному застосуванні лапароскопії та дуоденоскопіі з анте- і ретроградним контрастуванням жовчовивідної системи (рис. 2.161). Ця методика застосована нами при обстеженні 5 хворих, і цей невеликий досвід показав високу ефективність методики.
Рак жовчного міхура. Це захворювання на ранній стадії до операції діагностують дуже рідко, що і визначає погані результати лікування.
2.161. Поєднана анте- і ретроградна холангіографія при раку загального печінкового протоку.
При лапароскопії встановлення діагнозу не становить труднощів, якщо процес поширився на серозний покрив і виявляється типова злоякісна інфільтрація стінок і горбистість поверхні. Діагностика важка на ранніх стадіях хвороби, коли відзначаються лише порушення судинного малюнка і ригідність стінки при інструментальної «пальпації», які не дозволяють виключити гострий холецистит і емпіему жовчного міхура.
2.163. Лапароскопічна холангіографія (ЛХГ). Кіста загальної жовчної протоки.
2.162. ЕРХГ. Кіста загальної жовчної протоки.
Великі надії щодо ранньої діагностики раку жовчного міхура пов`язують з ЕРПХГ, яку можна застосовувати в клінічній практиці ширше, ніж ЛХГ. Неодмінною умовою успіху є обов`язкове отримання при ЕРПХГ холецістограмм і уважне вивчення їх результатів.
Виділяється три типи рентгенологічних картин при цьому захворюванні: I тип - наголошується нерівність контурів, II тип - жовчний міхур не контрастує, незважаючи на гарне зображення внутрішньопечінкових проток, III тип виявляється обструкція загальної жовчної протоки і жовчний міхур не контрастує. Ці положення, незважаючи на їх діскутабельнимі, слід визнати відправними в діагностиці.
К. Окіс (1974) вказує на важливість таких рентгенологічних симптомів, як криволінійний здавлення загальної жовчної протоки з правого боку зі зміщенням її вперед і вліво, оклюзія або ампутація пузирногопротоки, яка передує обструкції загальної жовчної протоки і є ознакою хвороби. Імовірність діагностичних помилок мінімальна при використанні ЛХГ.
Кіста, або ідіоматичне розширення, загальної жовчної протоки. Це рідкісне захворювання, що зустрічається частіше в дитячій хірургії як причина жовтяниці. Діагностують його, як правило, тільки на операції.
Візуальна діагностика кісти неможлива. При ЛХГ і ЕРПХГ (рис. 2.162 та 2.163) виявляють різке розширення різних відділів жовчних проток, частіше загальної жовчної протоки. Жовчний міхур і внутрішньопечінкові жовчні протоки збільшуються рідко. Контури проток рівні, гладкі. Крім розширення, виявляють такі рентгенологічні ознаки, як стеноз термінального відділу загальної жовчної протоки, конкременти в кісті, аномальне злиття загального жовчного і панкреатичного проток (наявність окремого протоки, що впадає в кісту, перехрещення дистальнихвідділів проток).
