Лапароскопія і кульдоскопія в гінекології - посібник з клінічної ендоскопії
Відео: Popular Videos - Surgery & Hospital
МЕТОДИ ЕНДОСКОПІЧНОЇ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ В ГІНЕКОЛОГІЇ
Лапароскопії І кульдоскопія
До теперішнього часу дискутується питання, який метод доцільніше застосовувати в гінекології - лапароскопію або кульдоскопія. Кожен з методів має свої переваги і недоліки. При проведенні кульдоскопія немає необхідності в створенні штучного пневмоперитонеума, менше небезпека пошкодження внутрішніх органів. Лапароскопія дає кращий огляд, має менше протипоказань та забезпечує більш широкі можливості для здійснення лікувальних і діагностичних заходів [Дерябіна Є.Я., 1947.].
І.М. Грязнова (1972) вважає, що вибір методу визначається насамперед наявністю передаються статевим шляхом в дугласовом «кишені» або в черевній порожнині після попередніх операцій. При аналізі результатів 213 кульдоскопія і 325 лапароскопії встановили, що лапароскопія має більш широкі показання і можливості проведення діагностичних і оперативних втручань. За їхніми даними, частота виникнення труднощів при огляді геніталій і ускладнень приблизно однакова, а діагностичні помилки частіше спостерігаються при кульдоскопія. Вони відзначили, що кульдоскопія технічно простіше і дає кращі результати у огрядних хворих і при вираженому спаечном процесі в черевній порожнині.
На підставі викладеного вище можна вважати, що в діагностиці гінекологічних захворювань слід застосовувати обидва методи, які мають свої показання і протипоказання. Лапароскопію можна виробляти деяким хворим після чревосеченій, вона незамінна при диференціальної діагностики гострого аднекситу і гострого апендициту [Жилкін Г.В., 1980] і дозволяє здійснювати оперативні втручання (розсічення спайок, стерилізація, дренування черевної порожнини).
Апаратура і інструменти
У лапароскопічний набір, крім звичайних ендоскопів та інструментів (див. 2.1.8), повинні входити спеціальні інструменти, які застосовують з діагностичними та лікувальними цілями тільки в гінекології: порожнистий зонд-коагулятор, який одночасно служить для евакуації рідини з черевної порожнини і коагуляції джерела кровотечі, еластичні затискачі і щипці для накладення на маткові труби, щипці для накладення клем на маткові труби, біопсійного щипці з браншамі різної конфігурації.Показання і протипоказання
Планові лапароскопія і кульдоскопія показані для: 1) діагностики та диференціальної діагностики пухлин геніталій, визначення прохідності маткових труб при неясних даних метросальпінгографії, виявлення рівня їх оклюзії і вирішення питання про можливість подальшого оперативного лікування, діагностики аномалій розвитку (вади розвитку, аплазія матки) - 2 ) оцінки результатів лікування, в тому числі ендоскопічного, різних захворювань-3) проведення біопсії яєчників при підозрі на склерокістозних зміни і функціональну неповноцінність у хворих з бесплодіем- для встановлення гістологічного діагнозу при туберкульозі геніталій.Показаннями до екстреної діагностичної лапароскопії є: 1) диференційна діагностика гострих хірургічних та гінекологічних захворювань-2) виявлення гострих гінекологічних захворювань (розриви піосальпінксу і кісти яєчника, перекрут ніжки кісти або кістоми яєчника, апоплексії яєчника, трубна вагітність, особливо прогресуюча або порушена за типом трубного аборту) - 3) діагностика пошкоджень і розривів матки при аборті і родах- 4) відсутність ефекту від консервативної комплексної терапії гострих запалень придатків матки протягом 12-48 год або наростання місцевих і загальних симптомів запалення.
Протипоказаннями до планових ендоскопічних досліджень є: 1) легенево-серцеві захворювання в стадії декомпенсаціі- 2) гострі інфекції, включаючи грип, ангіну, гострі респіраторні захворювання-3) важкий гепатит, цукровий діабет в стадії декомпенсаціі- 4) геморагічні діатези- 5) грижі (діафрагмальні, пупкові, післяопераційні і ін.).
Відео: Дитяча операція
Протипоказаннями до кульдоскопія служать фіксований загин матки назад, великий спайковий процес в прямокишково-матковому просторі, пухлинні утворення, що виконують малий таз [Грязнова І.М., 1972].
Протипоказання до екстреної лапароскопії відносні і умовні. Лапароскопія не відображено в тих випадках, коли уточнення діагнозу не може змінити тактику лікування.
Підготовка хворих, премедикація і анестезія
Підготовку хворих до лапароскопії і кульдоскопія виробляють за тими ж принципами, що і підготовку до хірургічних операцій (див. 2.1.8).Методика
Техніка лапароскопії в гінекології не відрізняється від такої в хірургічній практиці. Перед дослідженням всім хворим в порожнину матки вводять порожнистий матковий зонд Любці, який фіксують на шийці матки ковпачком-обмежувачем (рис. 4.1.). За допомогою цього зонда матку під час огляду зміщують у фронтальній і сагітальній площинах, виробляють ротаційні руху. Застосування з цією метою звичайного маточного зонда і кульових щипців неприпустимо, так як це може призвести до травми, аж до перфорації матки. Можна використовувати і ручні прийоми для зміщення матки [Palmer К., 1977].Техніка кульдоскопія полягає в наступному. У положенні хворий на гінекологічному кріслі виробляють парацервікальная анестезію (вводять по 20 мл 0,5% розчину новокаїну з кожного боку). За голці виробляють розсічення тканин піхви, в розріз вводять троакар. Після вилучення стилета в циліндр троакара вводять кульдоскопія і проводять огляд органів малого таза.
У нормі матка найчастіше розташована по середній лінії, проглядаються її дно, передня стінка і міхурово-маткове простір. Серозний покрив її блискучий, гладкий, блідо-рожевого кольору. Маткові труби і яєчники зазвичай підвернути назад і розташовані в прямо- кишково-матковому просторі. Від передньої стінки матки у вигляді белесоватих тяжів відходять круглі маткові зв`язки, що йдуть до лона, у внутрішні ворота пахового каналу.
Власні широкі, воронкотазовие і крижів о-ма точні зв`язки мають вигляд білуватих дуплікатура очеревини з добре просвечивающимися судинами. Крижово-маткові зв`язки доступні огляду, як правило, при зміщенні матки догори і наперед.
4.1. Матковий зонд-маніпулятор.
У піхві хворий вводять жолобувате дзеркало, яким промежину максимально відводять догори. Задню губу шийки матки кульовими щипцями зводять донизу. Придатки матки вдається оглянути тільки за допомогою маніпуляторів
Задній звід піхви посередині проколюють довгою товстою голкою до отримання відчуття її «провалювання». При цьому повітря з характерним шипінням засмоктується в черевну порожнину. При колінно-ліктьовому положенні хворий з увігнутою спиною кишкові петлі під дією сили тяжіння починають переміщати при зміщенні тіла матки догори і наперед. У цих умовах є огляду і матково-ректальне простір. Видно маткові труби, зазвичай покручені, блідо-рожевого кольору з блискучим, гладким покривом, легко зміщуються. При доторканні інструментом можна відчути їх мягкоеластіческой консистенцію. Фімбріального відділи маткових труб виглядають як зернисті бахромки яскраво-рожевого кольору.
У нормі яєчники білого кольору з вираженим «мозговідного типу» рельєфом, розміром 2x3x4 см. Іноді добре видно жовті тіла в різних фазах розвитку, атретіческіе і білі тіла, фолікули у вигляді дрібних бульбашок.
Ускладнення. Ендоскопічне дослідження органів малого газу - не проста процедура, і важкі ускладнення при лапароскопії зустрічаються в 1,75% випадків, а легкі - в 21%. При обстеженні 2700 хворих відзначили ускладнення у 0,44% хворих, в тому числі поранення сечового міхура, перфорації тонкої і товстої кишки.
За даними більшості авторів, помилки і ускладнення зустрічаються найчастіше в період відпрацювання методики і у ендоскопістів з невеликим досвідом роботи або при невідповідності технічного оснащення завданням дослідження.
Загальноприйнято думка, що тільки знання показань і протипоказань, а також, що особливо важливо, патогенезу ускладнень дозволить зменшити кількість ускладнень до мінімуму. Н. Нерр і співавт, (1977) наводять такі дані. Частота ускладнень, зазначених ними, склала 4,85%, в тому числі внутрішня кровотеча при ушкодженні великих судин - 0,78%, перфорація кишки - 0,6 Р / о, опік при діатермії -0,17%, підшкірна емфізема - 0 , 09%, гостра серцево-судинна недостатність під час наркозу - 0,52%. Автори вважають, що частота виникнення ускладнень при лапароскопії пов`язана не стільки з досвідом лікаря, скільки з правильним визначенням показань і протипоказань до проведення цього дослідження.
Ускладнення при лапароскопії умовно можна розділити на наступні групи: 1) при знеболюванні: 2) при накладенні пневмоперітонеума- 3) при введенні ендоскопа і проведенні огляду органів черевної полості- 4) пов`язані з застосуванням додаткових маніпуляцій в черевній порожнині - електрокоагуляції і розсічення спайок, біопсії і ін. при лапароскопії в гінекологічній практиці спостерігаються ті ж ускладнення, що і при огляді органів черевної порожнини у хірургічних і терапевтичних хворих. Ускладнення при кульдоскопія в основному зводяться до поранення органів малого таза і прилеглих відділів кишечника при спаечном процесі. За нашими даними, з 650 хворих, яким проводили лапароскопію, ускладнення спостерігалися у 8 хворих (1,2%). Це були підшкірні емфіземи різного ступеня вираженості, для усунення яких не треба було спеціального лікування.
