Візуальні дослідження, біопсія - посібник з клінічної ендоскопії
візуального дослідження
Технічні можливості сучасних ендоскопів (роздільна здатність оптики, необхідні гнучкість і пружність, наявність різних пристосувань) настільки високі, що з їх допомогою можна детально оглянути поверхню більшості органів з боку слизової оболонки або серозного покриву, незважаючи на їх норою складну будову і топографію, і виявити різні зміни їх форми, забарвлення і стану, а також виявити крововиливи, виразки, новоутворення і т.д.
Візуальна діагностика різних доброякісних і злоякісних, хронічних і гострих захворювань грунтується на виявленні їх прямих і непрямих ендоскопічних ознак. Прямі ознаки відображають патологоанатомічний субстрат хвороби, їх виявляють при безпосередньому огляді осередку ураження, а непрямі - в тих випадках, коли вогнище, розташований в обстежуваному або поруч розташованому органі, з різних причин не може бути оглянутий.
Перші результати застосування фіброскопов привели клініцистів до думки, що проблеми диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних поразок (виразок, новоутворень) більше не існує. Однак клінічний досвід показав, що доброякісні та злоякісні ураження не завжди вдається відрізнити один від одного, так як вони мають аналогічні ендоскопічні ознаки. Наприклад, за даними В. П. Стрекаловского і А. І. Кузьміна (1978), ні в одному випадку при ранніх поліпоїдних формах раку ободової кишки на підставі даних огляду діагноз правильно поставлений не був. З 210 виразок шлунка, що мали вигляд злоякісних, 12,8% виявилися доброякісними, а з 496 по виду доброякісних 5% були малігнізуватися.
Розширити діагностичні можливості візуальних досліджень можна, застосовуючи ендоскопи з збільшує оптикою в поєднанні з вітальними барвниками. Застосування таких апаратів в гастроентерології дозволило виділити чотири типи дрібних ушкоджень стравоходу [Коігі Т., 1975] і п`ять типів ушкоджень шлунка [8ококд і співавт., 1978].
БІОПСІЯ
В даний час ендоскопія немислима без біопсії і морфологічного дослідження біопсірованной тканини, оскільки незаперечним законом є гістологічна та цитологічна верифікація ендоскопічних даних за певних поліпоїдних, виразкових і інфільтративних процесах.
Різноманітність топографічних і анатомічних особливостей органів (шлунок, бронхи, печінку) зумовило застосування спеціальних інструментів для їх біопсії. Створені різноманітні голки, катетери, щітки, кюретки і щипці для проведення пункційної аспіраційної, щипцевій та інших видів біопсії.
Пункційну біопсію частіше роблять при захворюваннях печінки, легенів і середостіння, при глибоко розташованих ураженнях.
Її можна виконувати «наосліп», під візуальним і рентгенологічним контролем. При проведенні цього виду біопсії існує відносно високий ступінь ризику, але її інформативність висока: в 70-90% спостережень можна отримати матеріал, придатний для цитологічного, а нерідко і гістологічного дослідження.
Аспіраційну біопсію використовують головним чином при дослідженні бронхів. Її проводять за допомогою катетерів і аспіратор, в які засмоктуються патологічно змінені тканини або рідина.
Кюретажна і брас-біопсія мають особливе значення в бронхопульмонологіі і гінекології. Їх виробляють «наосліп» і під контролем зору спеціальними інструментами - щітками-скарифікатор і кюретками і застосовують при запально-інфільтративних і обструктивних процесах поряд з іншими методами біопсії.
Щипцевій біопсія - найбільш поширений вид біопсії в ендоскопії. Її виконують при поверхнево розташованих вогнищах поразки під візуальним контролем. З прицільною біопсією, яка відкрила широкі перспективи використання прижиттєвих морфологічних досліджень, були пов`язані надії клініцистів на вирішення проблеми ранньої діагностики раку. Однак перші захоплені відгуки змінилися стриманим ставленням до прицільної щипцевій біопсії як до методу диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних поразок. Наприклад, за зведеною статистикою Р. Негтапек (1973), при малігнізованих поліпах і ранніх формах раку шлунка помилки при щипцевій біопсії досягають 8-60%.
Причинами, які зумовлюють помилкові результати морфологічних досліджень матеріалу, отриманого при прицільних біопсіях, є: неможливість взяти тканину пухлини в достатньому обсязі в зв`язку з особливостями її зростання, порушення правил виконання біопсії, неправильне зберігання і приготування препаратів і ін. Перші дві причини заслуговують на особливу увагу. Невдачі обумовлені тим, що неправильно вибирають місце біопсії (рис. 1.12, а), бранши біопсійної щипців не проникають в глиб слизової оболонки і НС забирають уражену тканину (рис. 1.12, б), захоплюють мало фрагментів або вони виявляються занадто маленькими. Уникнутидіагностичних помилок можна лише в одному випадку: для гістологічного дослідження необхідно видалити всі поліповідное новоутворення, виразка, вибухне чи значну його частину.
Така можливість з`явилася I зв`язку з впровадженням в клінічну практику петельной біопсії [Балаликін А. С. та ін., 1976- Мапело І. В. 1973]. Її виробляють діатермічної петлею по типу ендоскопічної поліпектомія (рис.1.13). При петельной біопсії захоплюють значно більше тканини, ніж при щипцевій. Важливу роль у вирішенні проблеми диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних поразок повинна зіграти і «гаряча» біопсія, яку виконують діатермічні щипцями, мають ізоляційне покриття і великі чашечки.
Створення спеціального інструментарію і вдосконалення оперативної техніки призвело до розробки методики біопсії підслизових пухлин [Балаликін А. С, Корнілов Ю.М., 1978], яка полягає в розтині і висічення слизової оболонки над пухлиною, оголенні, електрорезекції і електроексцизії пухлини (див. 2.3 .1.3).
1.13. Біопсія за допомогою діатермічним петлі, а - занурення розкритою петлі в слизову оболонку органу-б - електроексцизія ділянки слизової оболочки- в - дефект слизової оболонки після біопсії.
1.12. Щипцевій біопсія при ранніх формах раку. Пояснення в тексті.
Слід зазначити дуже важливу деталь, яка характеризує результати біопсій при раку: позитивні результати біопсій при запущених формах, як правило, відзначаються рідше, ніж при ранніх. Наприклад, з 362 хворих на рак шлунка діагноз при біопсії встановлено у 88,6%, а з 66 хворих з ранніми формами раку - у 97%.
Матеріал для цитологічного дослідження можна зібрати методом отримання на склі мазків- відбитків фрагментів тканин після біопсії, а також шляхом прицільного промивання досліджуваної ділянки органу і аспірації промивних вод. В гастроентерології 58% дослідників використовують метод мазків- відбитків, 26% - метод змиву, а 16% комбінують обидва методи. Ефективність цитологічних досліджень при ранніх формах раку шлунка, по зведеної європейською статистикою, досягає 72%. Великим досягненням останніх років з`явилася можливість отримувати матеріал для цитологічних досліджень з раніше недоступних органів (підшлункової залози, жовчних проток) шляхом катетеризаційна аспірації.
Це простий пристрій може зіграти важливу роль в розширенні клінічного використання цитологічних методів.
