Трахеобронхоскопія - посібник з клінічної ендоскопії
3 Ендоскопія в пульмонології
У сучасній пульмонології широкі застосовують ендоскопічні методи, які відіграють все більшу роль в диференціальної діагностики хвороб бронхолегеневої системи, а нерідко і в їх лікуванні.
3.1. МЕТОДИ ЕНДОСКОПІЧНОЇ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ
Серед методів внутріторакальной ендоскопії, як і серед інших ендоскопічних методик, виділяють дослідження, які проводять через природні отвори людського тіла і для виконання яких виробляють розрізи шкірних покривів і грудної стінки. До перших належить трахеобронхоскопія, до других - торакоскопия і Медіастіноскопії, а також їх модифікації.
- трахеобронхоскопія
Сучасна трахеобронхоскопія вже не відповідає своїй назві, яке з`явилося з поєднання слів «трахея, бронхи» і «зеорео» (дивитися, розглядати), так як можливості методу в даний час значно ширше, ніж просто огляд слизової оболонки бронхів.
Розвиток бронхоскопії тісно пов`язане з технічним прогресом. Перші бронхоскоп Джексона і Брюнингс, що представляють собою систему порожнистих трубок, дозволяли оглядати лише трахею, головні і ніжнедолевие бронхи, а також гирла верхнедолевих і среднедолевого бронха. Потім з`явилися лінзові телескопи з прямою, бічною і ретроградної оптикою, за допомогою яких можна було дослідити гирла більшості сегментарних бронхів, проте верхівкові бронхи і гілки задніх сегментів верхніх часткою, так само як і їх більш дрібні розгалуження, продовжували залишатися «терра інкогніта». Справжньою революцією в Бронхологія стало створення гнучкого бронхофіброскопія, за допомогою якого можна оглядати часткові, сегментарні і субсегментарние бронхи всіх відділів легкого і виробляти візуально контрольовану біопсію, при цьому істотно змінилася техніка бронхоскопічного дослідження.
В даний час бронхоскопію виконують за допомогою жорстких і гнучких ендоскопів та бронхоскопических інструментів, які, взаємно доповнюючи один одного, зберігають у той же час самостійного значення.
Бронхоскопія жорстким бронхоскопом
Апаратура.
Найбільш поширені дихальні бронхоскоп Фріделя (модель МСВ-441) і Шторц, що представляють собою системи з жорстких металевих трубок з проксимально або дистально розташованим освітленням і пристроєм для вентиляції легенів напіввідкритим або ін`єкційним способом, а також лінзових телескопів з різним напрямком огляду (рис. 3.1) . Бронхоскопи забезпечені набором різноманітних інструментів для промивання бронхів і аспірації їх вмісту, біопсії і хірургічних ендобронхіальних втручань. Оптичні телескопи (прямий іскошенние під кутом 30 ° і 90 °), зблоковані з біопсійного щипцями і направітелямі дні катетерів, щіток-скарифікаторів і згинаються кусачок (рис. 3.2), дозволяють виробляти детальний огляд і візуально контрольовану біопсію ендобронхіальних утворень в межах головних, пайових і сегментарних бронхів, в тому числі верхніх часток легенів, важкодоступних для стандартних жорстких інструментів.
Для попередження запотівання оптики в теплій і вологій атмосфері бронхів використовують ендоскопічні термостати. Крім цього, оптичні інструменти Шторц забезпечені протитуманним пристроєм, що полегшує огляд і фотографування.
Показання і протипоказання.
Показаннями до бронхоскопії жорсткими бронхоскопії є- 1) центрально розташовані пухлини бронхів, для яких потрібно точно визначити проксимальну кордон распространенія- 2) лимфаденопатии і метастази раку в регіональних лімфатичних вузлах средостенія- 3) інтенсивне легеневе кровотеченіе- 4) сторонні предмети в трахеї і великих бронхах - 5) стенози трахеі- 6) масивна обтурація бронхіальних гілок в`язким слизом, кров`ю або чужорідної масою, яка спостерігається у хворих в астматичному статусі, при легеневій кровотечі, регургітації або утопленні. Через жорсткий бронхоскоп зручніше видаляти післяопераційні лігатури, здійснювати кріохірургічні операції в просвіті бронхів, виробляти тампонаду і блокаду бронхів, припікати грануляції і заклеювати Бронхоплевральние фістули.
Протипоказаннями до інтубації хворого жорстким тубусом є пошкодження і анкілози нижньої щелепи, черепа і шийних хребців, що перешкоджають перерозгинання голови, захворювання порожнини рота, що не дозволяють провести через рот жорстку трубку, девіації трахеї при різкому зміщенні середостіння, кифосколиозе, захворюваннях органів середостіння, аневризмі аорти в грудному її відділі. Крім того, бронхоскопія жорсткими ендоскопами протипоказана у всіх випадках, коли з тих чи інших причин не може бути застосовано загальне знеболювання, оскільки виконання «жорсткої» бронхоскопії під місцевою анестезією неприпустимо.
Підготовка хворих, премедикація і знеболення. Для премедикації застосовують холіноблокуючу кошти (атропін) і седативні препарати (седуксен, оксазепам та ін.), Які призначають в першу чергу хворим з нестійкою нервовою системою. Для виконання бронхоскопії за допомогою жорстких ендоскопів необхідно застосовувати наркоз, який у дорослих здійснюють переважно препаратами барбитурового ряду. Для короткочасних маніпуляцій можна використовувати небарбітуратовие анестетики (епонтол, сомбревін).
- Комплект інструментів дихального бронхоскопа Фріделя (НДР) з инжекционной приставкою - дзеркалом конструкції ВНІІМП.
- Комплект інструментів дихально-інжекційного бронхоскоп
Обов`язковою умовою безпечної інтубації є тотальна міоплегия, якої домагаються застосуванням деполяризуючих міорелаксантів. Для профілактики болю, що виникають в результаті фібриляції м`язових волокон перед їх релаксацією, попередньо вводять невелику дозу антидеполяризуючих миорелаксанта (3-4 мг тубокурарину). Вентиляцію легенів здійснюють через тубус бронхоскопа за допомогою дихального мішка або инжекционного пристрою. До переваг останнього слід віднести можливість проведення безперервного штучного дихання при відкритому проксимальному кінці ендоскопа, не припиняючи ендобронхіальние маніпуляції.
Проте більшість фахівців вважають за краще піднімати надгортанник безпосередньо дзьобом бронхоскоп, особливо у хворих з товстої короткою шиєю. Інтубацію полегшують стандартні анатомічні орієнтири - язичок м`якого піднебіння, надгортанник, голосові складки. Неодмінною умовою атравматичного введення бронхоскоп в трахею є його сувора
- Методика інтубації хворого жорстким бронхоскопом.
Методика.
Методика бронхоскопії жорсткими бронхоскопії неодноразово описана в багатьох спеціальних інструкціях, вона мало змінилася за останні 15-20 років. Хворого интубируют в «покращеному» положенні Джексона, тримаючи бронхоскоп правою рукою, а пальцями лівої відкриваючи хворому рот і захищаючи зуби верхньої щелепи (рис. 3.3). Часта помилка - введення бронхоскоп в стравохід - не становить серйозної небезпеки, якщо вона вчасно помічена і виправлена.
- Бронхоскопія. Трахея (ендофото).
- Бронхоскопія. Перехрестя бронхів лівої легені (ендофото).
- Бронхоскопія. Устя сегментарних бронхів верхньої частки правої легені (ендофото).
- Бронхоскопія. Устя сегментарних бронхів верхньої частки лівої легені (ендофото).
- Бронхоскопія. Устя среднедолевого бронха (ендофото).
- Бронхоскопія. Устя среднедолевого бронха і гирла сегментарних бронхів нижньої частки правої легені (ендофото).
- Бронхоскопія. Устя сегментарних бронхів нижньої частки лівої легені (ендофото).
Огляд починають з трахеї, яка відрізняється від стравоходу наявністю постійно зберігається просвіту і характерним малюнком хрящових кілець на всьому протязі, а також шпорою біфуркації, яка добре видна навіть з області подскладочного простору (рис. 3.4). Для введення бронхоскоп в правий і лівий головні бронхи голову хворого нерідко доводиться нахиляти в протилежну сторону. Нахил голови стає необхідним при спробі вивести в поле зору гирла верхнедолевих бронхів, розташованих на латеральних стінках головних бронхів. Устя среднедолевого бронха визначається на верхній (передній) стінці проміжного бронха, дистальніше гирла правого верхнедолевого бронха. Напроти нього на нижній (задній) стінці видно гирлі правого верхівкового сегментарного бронха нижньої частки. Аналогічне гирлі зліва визначається майже на рівні гирла верхнедолевого бронха, в глибині якого бувають видно межсегментарних шпора і гирла язичкових сегментарних бронхів.
Розгалуження лівого головного бронха на верхнедолевой (до складу якого входять язичкові бронхи), базальні і верхівковий сегментарні бронхи практично на одному рівні дозволяє виділити зону поділу бронхів, звану бронхіальним «перехрестям» (рис. 3.5).
Для огляду усть сегментарних бронхів верхніх часткою потрібне застосування оптичних телескопів з напрямком зору 90 °. Верхнедолевой бронх справа найбільш часто ділиться на три сегментарні гілки, розташування гирл яких повністю відповідає їх назвам, - передню, верхівкову і задню (рис. 3.6). У 15-20% випадків у поле зору телескопа бувають видно чотири окремих гирла, четвертим з яких є бронх аксиллярного сегмента, видимий безпосередньо поруч з переднім сегментарним бронхом (частіше кілька ззаду від нього). Зліва в глибині верхнедолевого бронха жорсткий телескоп дозволяє побачити, крім двох усть язичкових бронхів, гирло бронха переднього сегмента (рис. 3.7) і лише у окремих хворих - гирла верхівкового і заднього сегментарних бронхів, що відходять, як правило, одним загальним стволом в краніальному напрямку.
Латеральний і медіальний сегментарні бронхи середньої частки (рис. 3.8) особливо добре видно при огляді за допомогою оптики, розташованої під кутом 30 °, і їх розташування також відповідає їх назвам. На медіальній стінці правого НИЖНЕДОЛЕВОЙ бронха вище інших базальних бронхів за допомогою прямого телескопа можна побачити гирлі медіального базального бронха (рис. 3.9). Розташування інших усть більш-менш ідентично з обох сторін: серединне положення займає бронх латерального базального сегмента, найбільш заднє і медіальне - задній базальний бронх (вхідний), ближче до переду і латерально знаходиться гирло переднього базального бронха (рис. 3.10).
Устя часткових і сегментарних бронхів розташовуються досить типово, хоча відзначаються і варіантні відхилення, і можуть служити надійними анатомічними орієнтирами, чого не можна сказати про їх більш дрібних розгалуженнях, варіабельність розташування яких збільшується в міру віддалення від центру.
