Енцефалоскопія - посібник з клінічної ендоскопії
ЕНЦЕФАЛОСКОПІЯ (ЦЕФАЛОСКОПІЯ)
Історія розвитку внутрішньочерепних ендоскопічних досліджень налічує понад 70 років.
6.12. Вентрікулоскоп фірми "Olympuc" Л-21-43 з фіброволоконної оптикою, фотоапаратом і блоком управління.
МЕТОДИ ЕНЦЕФАЛОСКОПІІ
В даний час застосовують два методу внутрішньочерепної ендоскопії: вентрікулоскопію - огляд з постук »металеву трубку з освітленням від лобного рефлектора. Довгий час вентрікулоскопію виконували за допомогою цистоскопії. В даний час застосовують жорсткі або гнучкі вентрікулоскопи.
Жорсткий ендоскоп для внутрішньомозкових дослідженні являє собою оптичну систему, з`єднану з іригаційне-аспіраційної системою для промивання порожнини шлуночка і аспірації його вмісту, а також з пристосуванням для електрокоагуляції. Скловолоконний світловод приладу забезпечує хороше освітлення і дозволяє виконувати чорно-білі і кольорові фотографії. Оскільки ендоскоп має невеликий діаметр (3-4,5 мм) і тупий кінець, він мінімально травмує мозкову тканину.
Гнучкий вентрікулоскоп (вентрікулофіброскоп) складається з трьох частин: еластичного стержня діаметром 4 мм з скловолоконними джгутами і керованим дистальним кінцем, який вводять в шлуночки головного мозку, рукоятки управління, а також світловода, поєднаного з джерелом світла. У дистальній частині гнучкого тубуса є канал для промивання та аспірації, а також для введення коагуляционного зонда і біопсійної щипців. Значний кут вигину керованого кінця (30 ° вгору і 130 ° вниз) і ширококутний об`єктив дозволяють оглядати всі відділи бічних і третього шлуночків головного мозку і візуально контролювати виконання внутрішньочерепних електрохірургічних маніпуляцій і біопсії. Досвід показує, що для вентрікулоскопіі можна застосовувати гнучкі бронхофіброскопія. Для експериментальних нейроанатомических досліджень використовують вентрікулофіброскопи діаметром 2 -2,3 мм, в яких оболонка, що оточує светопроводящий скловолоконний джгут, грає роль коагулюючого інструменту.
6.13. Жорсткий вентрікулоскоп.
Цістерноскопію виробляють за допомогою жорстких вентрікулоскопов або риноскопічного телескопів з напрямком зору під кутом в 30 70 і 120 °, ендоскопи для внутрішньочерепних досліджень стерилізують в парах формаліну, окису етилену, розчинах хлоргексидину або хлориду бензалконію.
Показання і протипоказання
Основним показанням до вентрікулоскопіі є захворювання мозку, що супроводжуються гідроцефалією. Пороки розвитку шлуночкової системи, судинних сплетінь і інших внутрішньошлуночкових образованій- кісти, пухлини шлуночкової системи, запальні і травматичні ушкодження головного мозку. Цістерноскопія є новим ендоскопічним методом, і показання до се застосування в клінічній практиці остаточно не встановлені. Цістерноскопія може виявитися ефективною при патології, що локалізується в області внутрішнього отвору слухового каналу і мозочка, захворюваннях трійчастого, лицьового і слухового нервів, при арахноидитах і пухлинах мостомозжечкового кута.
Внутрішньочерепні ендоскопічні дослідження протипоказані при гнійних менінгоенцефалітах, порушеннях згортання крові, а також важких соматичних захворюваннях, не пов`язаних з ураженням центральної нервової системи.
Методика вентрікулоскопіі. Дослідження виконують під місцевою анестезією в поєднанні з нейролептанальгезією або під інтубаційної наркозом. Найбільш часто вентрікулоскопію виробляють через передній ріг бічного шлуночка. У дітей з незарощення великим роднічком ендоскоп вводять через велике тім`ячко в передній ріг бічного шлуночка.
Положення хворого на столі з піднятим головним кінцем на спині. Відступивши від сагітального і коронарного швів на 1,5 см, роблять поздовжній розріз шкіри і апоневрозу довжиною 2 см. Для профілактики ліквореї шкірно-апоневротический розріз і розріз твердої мозкової оболонки виробляють перпендикулярно один до одного. При заращении великому джерельця або при необхідності провести дослідження через задній ріг бічного шлуночка роблять отвір за допомогою фрези.
Застосовуючи мозкову канюлю або гумовий катетер діаметром 4 мм, пунктируют передній ріг бічного шлуночка і по освіченій каналу вводять в шлуночок ендоскоп.
При закритому джерельця ендоскоп утримують стереотаксичних апаратом або спеціальним фіксатором, при незарощення джерельця - фіксатором або мануально. Після закінчення дослідження тверду мозкову оболонку вшивають безперервним швом, а м`які тканини - пошаровими вузловими швами. Для профілактики різкого зниження внутрішньочерепного тиску при введенні ендоскопа використовують іригаційне-аспіраціоннуго систему і надають голові хворого відповідне положення. Неизмененная цереброспінальної рідина забезпечує досить хорошу видимість. При каламутній, ксантохромная або геморагічної рідини рекомендують замінювати її теплим фізіологічним розчином хлориду натрію через іригаційне-аспіраційну систему вентрікулоскопа. Для біопсії патологічно зміненої тканини використовують щипці, для зупинки кровотечі - біполярний коагулятор. Відсутність гідроцефалії не є протипоказанням до вентрікулоскопіі. Однак в цих випадках повинен бути використаний метод стереоенцефалоскопіі.
Н.І. Грепц (1978) описав методику вентрікулоскопіі IV шлуночка у дітей з вираженою оклюзійної гідроцефалію. Гнучкий ендоскоп в направляючої трубці зі злегка загнутим кінцем вводять в бічний шлуночок. Під контролем зору дистальний кінець трубки встановлюють і фіксують у задневерхней кута отвору Монро так, щоб вигнутий кінець ендоскопа був направлений в сторону сильвиева водопроводу. Далі просувають тільки ендоскоп, відшукують що абсолютно очевидно маммілярние тіла і, рухаючись від них вгору і вкінці, досягають гирла сильвиева водопроводу. Якщо його гирлі виявляється досить широким, то кінець ендоскопа вводять в нього. При просуванні ендоскопа по сильвиеву водопроводу потрібна обережність. Орієнтиром просування ендоскопа в просвіті IV шлуночка служить добре помітна середня г мета ромбовидноїямки. Вентрікулоскопія дозволяє оглянути всю порожнину IV шлуночка.
В експерименті на тваринах з успіхом виконували цистерни-вентрікулоскопію, вводячи тонкий фіброоптіческой ендоскоп з керованим кінцем. Шляхом субокципитальной пункції. Далі їм вдавалося провести інструмент в порожнину IV шлуночка головного мозку і через Сільвією водопровід в III шлуночок, оглядаючи по ходу дослідження мозочок, освіти ромбовидноїямки і таламической області.
Методика цістерноскопіі
Дослідження проводять під наркозом в положенні хворого на спині. Розроблено транспірамідальний ретролабірінтних доступ через трикутник Траутмана скроневої кістки до бічної цистерні моста. У цій зоні може бути резецированной ділянку кістки розміром до 1 х 1 см без пошкодження будь-яких утворень внутрішнього вуха і мозочка. Після мастоідотоміі і розтину твердої мозкової оболонки паралельно верхньому кам`янистому синусу цістерноскоп вводять в бічну цистерну моста. Просуваючи ендоскоп, можна послідовно оглянути освіти мостомозжечкового кута, розташовані в бічній цистерні мозку, межножковой і мостомозжечкового цистернах.
Небезпеки і ускладнення. Внутрішньочерепні ендоскопічні дослідження є складними хірургічними втручаннями, для їх виконання потрібні прецизійна техніка і добре знання топографічної анатомії. Частота ускладнень вентрікулоскопіі становить 10-30% і залежить від методики і контингенту обстежуваних. Ускладнення можуть виникнути вже на перших етапах дослідження. Оскільки кістки черепа у дітей дуже тонкі, потрібна велика обережність при проведенні трепанації.
Грубе проведення ендоскопа через мозкову тканину може викликати пошкодження судин з подальшим внутрішньочерепних крововиливом. Аналогічне ускладнення може спостерігатися і при пошкодженнях судин епендими, що вистилає стінки шлуночків. Внутрішньошлуночкових кровотечі найбільш часто виникають при оперативних втручаннях, виконуваних але час вентрікулоскопіі: біопсії пухлин, пункції внутрішньошлуночкових утворень, електрокоагуляції судинних сплетінь. При кровотечі порушується прозорість цереброспинальной рідини, в результаті чого неможливий подальший огляд і візуальний контроль коагуляції кровоточить ділянки. Згустки крові в III шлуночку можуть закупорити Сільвією водопровід і порушити відтік цереброспинальной рідини. Кровотеча і розлад мозкового кровообігу можуть виникнути в результаті коливання внутрішньочерепного тиску при випускання значної кількості цереброспінальної рідини. Профілактикою цього ускладнення є заместительное введення изотопического розчину хлориду натрію. Однак заміна цереброспинальной рідини цим розчином і особливо газом не можна вважати абсолютно безпечною процедурою.
Важким ускладненням вентрікулоскопіі є післяопераційна ликворея, яка може привести до розвитку інфекційних ускладнень: менінгіту, перивентрикулярного енцефаліту та ін. Ретельне зашивання рани і суворе дотримання асептики служать профілактикою цих ускладнень.
Ускладнення цістерноскопіі бічний цистерни моста пов`язані з пошкодженням сигмовидної і верхнього синусів, заднього полукружного каналу і ендолімфатичного мішка, є межами операційного доступу через трикутник Траутмана.
Інфікування субарахноїдального простору і кровотеча при пораненні судинних утворень, розташованих в області мостомозжечкового кута, становлять головну небезпеку при дослідженні.
