Витяг чужорідних тіл з трахеї і бронхів - посібник з клінічної ендоскопії

Аспірованим чужорідні тіла можуть викликати асфіксію, особливо при попаданні в гортань або трахею, важкий пароксизм кашлю, а також зумовити пізні незворотні зміни легеневої тканини. Розрізняють три види закупорки бронха стороннім тілом.

1. Наскрізна, або часткова, закупорка. Чужорідне тіло являє собою трубку або воно менше внутрішнього діаметра бронха. Повітря вільно проходить повз чужорідного тіла при вдиху і видиху, і в дистальному ділянці легкого помітних анатомічних змін при необхідності вивести хворого з важкого стану, викликаного гіпоксією і нагноєнням плевральної порожнини при неспроможності кукси бронха після операції і виграти час для підготовки його до повторного оперативного втручання.
Роль бронхоскопії в лікуванні периферичних артіфіціальних бронхоплевральних свищів полягає в санації бронхіального дерева і зменшенні явищ ендобронхіта, що підтримує існування свищів. Процес може ускладнюватися набряком і набуханням слизової оболонки, а в пізніх періодах - розвитком грануляцій.
2. Вентильна закупорка. Це варіант часткової закупорки. Діаметр стороннього тіла трохи менше діаметра бронха. При вдиху, коли бронх фізіологічно розширюється, повітряний струмінь проникає в периферичні відділи бронхіального дерева. При видиху просвіт звужується, слизова оболонка охоплює чужорідне тіло, бронх закупорюється, повітря блокується в вентильованому цим бронхом ділянці, і розвивається обтураційна емфізема. Внаслідок резорбції повітря в кровоносних судинах, елімінації через пори Кона такий вид закупорки зазвичай не стійкий. Внаслідок наростаючою обструкції незабаром припиняється інспірація повітря і емфізема змінюється ателектазом легеневої тканини.

3. Повна закупорка. Розмір стороннього тіла відповідає діаметру бронха або набрякла слизова оболонка повністю охоплює чужорідне тіло. Повітря при вдиху і видиху не проникає в вентильований ділянку легкого, а залишився в альвеолах повітря резорбируется. Альвеоли запустевают або заповнюються ексудатом, розвивається ателектаз легеневої тканини.

Звідси і діагностичні передумови: анамнез - пароксизм кашлю, рентгенологічна картина - рентгеноконтрастное чужорідне тіло або ателектаз або і те, і інше разом. У будь-якому випадку показана діагностична бронхоскопія, яку після виявлення стороннього предмета відразу замінюють лікувальної. Слід пам`ятати про те, що не вага чужорідні тіла рентгеноконтрастність, тому негативний висновок рентгенолога при наявності анамнестичних вказівок не повинно бути перешкодою до ендобронхіальной ендоскопії.
У більшості випадків використовують бронхоскопію під загальним знеболенням з инжекционной вентиляцією легенів жорстким бронхоскопом, але у дорослих і дітей старшого віку можуть виявляти і бронхофіброскопія під місцевою анестезією.
Плоскі або дископодібні сторонні тіла витягують екстракційними щипцями типу «крокодил». Ними чужорідне тіло захоплюють плазом і підтягують до бронхоскопії. Разом з ним, не припиняючи штучної вентиляції легенів, чужорідне тіло доводять до рівня гортані, яку слід проходити в передньо-задньому напрямку. Порожні чужорідні тіла частіше аспирируется гак, що їх просвіт розташовується в поле зору. Набрякла слизова оболонка може маскувати край стороннього тіла, тому використовують легке туширование адреналіном, а потім, захопивши «крокодилом» край, витягають чужорідне тіло разом з бронхоскопом.
Рослинні чужорідні тіла досить важко витягти повністю, так як, розбухаючи, вони легко фрагментируются. Перш за все їх потрібно ретельно розглядати, а потім плоскими ложкоподібний щипцями, завівши їх за екватор стороннього тіла, витягти. При роздавлюванні стороннього тіла слід вдатися до комбінованої бронхоскопії, ввівши в ригідний тубус фібробронхоскоп, і знову-таки під контролем зору біопсійного щипцями видалити фрагменти.
Цвяхи, шпильки, дужки і їм подібні сторонні предмети, що закінчуються вістрям, небезпечні через можливість перфорації стінки бронха і навіть поруч розташованого судини. У зв`язку з цим при їх видаленні слід захищати дзьобом бронхоскоп стінку бронха. Для цього дзьобом тубуса жорсткого бронхоскоп як би отдавлівают стінку бронха, прагнучи вивести вістря стороннього тіла з слизової оболонки.
Передбачити технічні деталі способів вилучення чужорідних тіл досить важко з огляду на їх різної конфігурації і будови. Однак, приступаючи до бронхоскопії, бажано підготувати набір щипців різних фасонів, які можуть виявитися корисними в тій чи іншій ситуації.
Іноді хворі не підозрюють про наявність у них раніше аспірованого стороннього тіла. Клінічно захворювання, що розвиваються через різні проміжки часу, виявляються рецидивуючими пневмоніями і навіть вираженими гнійних процесах. На 1100 первинних діагностичних бронхоскопій, виконаних за останні 1 `А року, «німі» (давно аспірованим) сторонні предмети ми виявили у 6 (0,54%) хворих, причому ці хворі були направлені з діагнозами пухлина легені (рак?) - 2 , хронічна пневмонії - 3, емпієма плеври - один. Оглядові рентгенограми не внесли ясності. Тільки діагностична бронхоскопія, замеленная потім лікувальної, дозволила уточнити діагноз.
3.85. Гнучкі екстрактори для видалення сторонніх тіл за допомогою бронхофіброскопія фірми Oлімпус (Японія).

Як вже було зазначено, бронхофіброскопія при наявності сторонніх тіл має свої показання. До них насамперед належать сторонні предмети, які неможливо отримати за допомогою жорстких інструментів. Так, ще «на зорі» розвитку гнучкої бронхоскопії Я.М. Цсена (1974), а слідом за ним Е. Рарагг (1976) видалили через бронхофіброскоп тонкі стоматологічні свердла, що проникли дуже глибоко в бронхи і невидимі через жорсткий ендоскоп.

Відео: Бронхоскопія у собаки

C. Пугачов (1977) за допомогою бронхофіброскопія видалив чужорідне тіло з правого верхнедолевого бронха, недоступного для жорстких екстракторів. Показання до застосування бронхофіброскопія для видалення сторонніх тіл виникають також у тих випадках, коли вони аспирируется хворими, у яких є нездоланні перешкоди або серйозні протипоказання до введення жорсткого бронхоскоп або до наркозу. Видаливши з допомогою бронхофіброскопія сторонні предмети з бронхів у 300 хворих з важкими інтеркурентнихзахворюваннями, О. Сіпапап (1978) по достоїнству оцінив легкість виконання і безпеку бронхофіброскопія. Застосування гнучких екстракторів (рис. 3.85) істотно розширило можливості бронхофіброскопія при сторонніх тілах в дихальних шляхах, і в даний час велика їх частина може бути залучена під час бронхофіброскопія, зокрема в амбулаторних умовах [Овчинников A.Л. і ін., 1983]. Застосування бронхофіброскопія обмежена лише у дітей в зв`язку з вузькістю дихальних шляхів і особливостями дитячої психіки.