Лапароскопічна панкреатоскопія - посібник з клінічної ендоскопії
Сторінка 19 з 126
Розробка і клінічна апробація лапароскопічної панкреатоскопіі з`явилися закономірним наслідком постійного пошуку нових методів доопераційної діагностики захворювань підшлункової залози, що є важкодоступним органом для обстеження взагалі і ендоскопічного зокрема. Новий метод дослідження відкрив перспективи отримання без операції достовірних відомостей про макроскопічному і мікроскопічну будову залози в нормі і при її захворюваннях, заснованих на огляді, інструментальної «пальпації» і прицільної біопсії з широким використанням морфологічних методів дослідження.
Підшлункова залоза, розташовуючись на кордоні черевної порожнини і заочеревинного простору, анатомічно пов`язана з забрюшинно розташованими судинами, а органи, що знаходяться попереду залози, лише прилягають до неї. Це і є умовою, що визначає можливість огляду її з боку малого і великого сальників. Порожнина малого сальника розділена очеревини зв`язками, що переходять на залозу з сусідніх органів, які є перешкодою для одномоментного огляду всіх відділів залози.
Існують два доступу при ендоскопічному огляді підшлункової залози: супрагастральний і інфрагастральний. Теоретично можливий і ретроперитонеальний підхід до залози. Розробляється також спосіб панкреатоскопіі через Вінслово (сальниковое) отвір за допомогою гнучких тонких ендоскопів (рис. 2.56).
апаратура
Для панкреатоскопіі краще застосовувати операційні лапароскопи з боковою оптикою, мають канали для введення гнучких і жорстких інструментів. Ці апарати дозволяють зменшити кількість проколів передньої черевної стінки при введенні інструментів. При використанні оглядових лапароскопів виконати панкреатоскопію неможливо без введення додаткових інструментів через додаткові проколи передньої черевної стінки за допомогою троакара діаметром 3-5 мм. Для огляду підшлункової залози через Вінслово отвір потрібні спеціальні ендоскопи, розробка яких є актуальною проблемою.Необхідними інструментами при панкреатоскопіі є: м`які щипці для захоплення і відведення шлунка і тканини сальника, ножиці - для розтину сальника в безсудинного ділянці, канюлі, щипці і голки для інструментальної «пальпації» і біопсії тканини залози. При наявності електроізолюючого покриття ці інструменти можуть служити монополярний електродами для роботи в режимі ріжучого і коагуляції струму.
Показання і протипоказання
- Варіанти лапароскопічної панкреатоскопіі.
1 - супрагастрал`ная- 2 - інфрагастрол`ная- 3 -ретропневмоперітонеал`ная- 4 - через сальникове отвір.
Думки про показання і протипоказання до лапароскопічної панкреатоскопіі суперечливі, що пояснюється невеликим досвідом лікарів у проведенні досліджень. Панкреатоскопія може бути застосована:
- при підозрі на злоякісне ураження підшлункової залози, яке не вдається виключити з допомогою інших методів- 2) при виявленні під час лапароскопії непрямих візуальних ознак пухлини підшлункової залози;
- для проведення біопсії підшлункової залози під контролем ендоскопа.
Велике значення у визначенні показань і протипоказань до лапароскопічної панкреатоскопіі і технічному її здійсненні мають такі критерії, як стан хворого, адекватне знеболювання, відсутність передаються статевим шляхом у верхніх відділах черевної порожнини і порожнини малого сальника, вираженість жирових включень сальника, технічна оснащеність, досвід дослідника.
Підготовка хворих, премедикація і анестезія
Для премедикації безпосередньо перед лапароскопічної панкреатоскопіей використовують антиферментні препарати, які призначають у великій дозі (500000 ме. Трасилола).Методика
Супрагастральная панкреатоскопія без пошкодження сальника можлива лише в тих випадках, коли малий сальник є тонкою прозору пластинку з незначними жировими включеннями.Лапароскоп вводять в точці, розташованій на 3 см вище пупка і на 3 см лівіше середньої лінії. Хворого укладають на правий бік на стіл з піднятим головним кінцем, в результаті чого відбувається зміщення шлунка донизу разом з великим сальником. Лапароскоп підводять під ліву частку печінки, що прикриває малу кривизну шлунка, і піднімають її. При цьому через малий сальник вдається оглянути частину головки і тіла підшлункової залози.
За даними I. Меуег-Bur (1976), при обстеженні 600 хворих оглянути підшлункової залози через малий сальник вдалося у 56,5%. У 3,4% хворих залоза не оглянута, але було запідозрено її пораженіе- у 40,2% дослідження були невдалими в зв`язку з рясним відкладенням жирової клітковини в сальнику (61,4%) і наявністю зрощень (38,6%).
Підшлункову залозу можна «пальпувати» через малий сальник маніпуляторами, для чого в черевну порожнину вводять додатковий троакар вище і правіше лапароскопа.
Супрагастральную панкреатоскопію з безпосереднім оглядом підшлункової залози виробляють після перфорації малого сальника. Для виконання дослідження використовують операційний лапароскоп, через канали якого вводять двоє щипців. Щипцями захоплюють і перфорируют тканину малого сальника і через утворений отвір в його порожнину вводять інший лапароскоп, за допомогою якого оглядають більшу частину тіла і частково хвіст підшлункової залози.
Якщо панкреатоскопію виробляють оглядовим лапароскопом, то для перфорації малого сальника в черевну порожнину в лівому верхньому квадранті живота вводять двоє щипців через окремі проколи передньої черевної стінки. Після виконання цього етапу операції через перфорований отвір проводять лапароскоп і оглядають тіло і хвіст залози.
Ця методика виявилася ефективною в 76% випадків. Невдачі були обумовлені спайковимпроцесом в епігастральній ділянці і зрощення малого сальника з тканиною залози.
Інфрагастральная панкреатоскопія. Троакар з лапароскопом вводять в точці, що знаходиться на 3-4 см нижче лівої реберної дуги і на 2 см лівіше середньої лінії. Другий троакар діаметром 5 мм вводять на 1 -2 см вище пупка зліва, а через нього проводять щипці, якими відтягують вниз шлунково-ободову зв`язку. Третій троакар діаметром 5 мм вводять на 1 см вище лапароскопа і з допомогою других щипців шлунково-ободову зв`язку відтягують в латеральному напрямку. Монополярним коагулятором, введеним через канал лапароскопа, пропалюють шлунково-ободову зв`язку в безсудинних зоні протягом 1,5-2 см. Через цей отвір в порожнину малого сальника проводять лапароскоп і оглядають залозу. Щипцями можна підняти шлунок і цим полегшити введення лапароскопа. З цього доступу оглядають значну частину тіла і хвіст підшлункової залози.
Різновидом інфрагастральной панкреатоскопіі є цілеспрямований огляд області головки підшлункової залози, який здійснюється у хворих, які перебувають на столі з піднятим головним кінцем в положенні на лівому боці. Цей прийом ефективний лише в тому випадку, якщо між листками великого сальника знаходиться невелика кількість жирової тканини.
Лапароскопом, введеним через праву нижню точку Калька, піднімають ліву частку печінки і оглядають внутрішній контур нижньої горизонтальної гілки дванадцятипалої кишки. Головку підшлункової залози визначають по желтооранжевих забарвленні її паренхіми. Можуть бути видно дві-три непостійні тонкі панкреато-дуоденальні зв`язки, що відходять від медіальної стінки дванадцятипалої кишки до голівки підшлункової залози.
Огляд підшлункової залози. Нормальна підшлункова залоза має рожевий або жовтий колір, мелкобугристой поверхню, дольчатое будова. При гострому панкреатиті виявляють склоподібний набряк тканини залози, відсутність часточкової малюнка. У разі геморагічного панкреонекрозу в порожнині малого сальника виявляють характерний геморагічний випіт, тканину залози імбібіруется кров`ю. При жировому панкреонекроз тіло підшлункової залози світло рожевого кольору, є плями стеатонекроза, відсутня дольчатий малюнок залози. При інструментальної «пальпації» відзначається велика щільність тканини в порівнянні з нормальною залозою. При хронічному панкреатиті відзначається порушення часточкової будови: відсутність «шишкуватими», неоднорідна бугристость, жовтувато-біла рубцева тканина, проліферація дрібних судин, заліза здається зменшеною, є зрощення з навколишніми тканинами.
Огляд псевдокист утруднений, так як вони розташовані між листками очеревини, але справжні кісти можуть бути виявлені при панкреатоскопіі через малий сальник. Маючи сіро-блакитний колір, вони добре видно на жовтувато-рожевою поверхні підшлункової залози.
Огляд і інструментальна «пальпація» залози через малий сальник при раку не важко, так як пухлина вибухає через спаяний з нею сальник, змінюється ангіоархітектоніка (судини звивистих і розташовані по краю пухлини). При інструментальної «пальпації» пухлина нееластична і нерухома. Візуальне обстеження може бути навіть більш ефективним в діагностиці раку підшлункової залози, ніж біопсія її з наступним морфологічним дослідженням.
Панкреатобіопсія. Біопсія підшлункової залози не отримала широкого застосування в діагностиці її захворювань в зв`язку з високою частотою ускладнень (до 20%) і значною кількістю (12-54%) помилково негативні результати. Внаслідок цього біопсію залози при проведенні лапароскопічної панкреатоскопіі виробляють лише при її злоякісному ураженні.
Деякі автори вважають панкреатобіопсію показаної лише при необхідності довести за допомогою морфологічного дослідження наявність хронічного рецидивуючого панкреатиту при алкоголізмі. Вони вважають, що вона непридатна для ранньої діагностики раку підшлункової залози, оскільки в 60-70% випадків злоякісний процес розвивається або в недоступній для пункції частини головки залози, або в глибині тіла і хвоста, що обумовлює високий відсоток помилково негативні результати.
Показання до панкреатобіопсіі обмежують також через небезпеку розвитку ускладнень (кровотеча, гострий панкреатит, перитоніт). У зв`язку з цим панкреатобіопсію вважають противопоказанной при гострому панкреатиті, значно збільшеною і надлишково васкуляризованной залозі, при метастазах у печінці, пухлинному стенозі жовчних шляхів.
Матеріал для гістологічного дослідження може бути отриманий за допомогою біопсійної щипців і голок. Біопсію щипцями виробляють в двох-трьох ділянках залози. Після біопсії в порожнину малого сальника вводять до 500000 ОД трасилола для профілактики гострого панкреатиту. Діагностичне значення цитологічного дослідження при аспирационном способі забору матеріалу оцінюють високо. Більш того, пункційний метод вважають і найменш небезпечним [Оаззеп М., 1978]. За даними I. Meueg-Vigs (1973), при біопсії (голкою і щипцями) матеріал для дослідження отримано у 17 (76%) з 20 хворих. Діагноз раку підшлункової залози гістологічно поставлений тільки у 6 (46%) хворих, а при цитологічному дослідженні - у 13 (76%). Позитивні результати прицільної біопсії при раку підшлункової залози отримані у 92% хворих.
Невдачі і ускладнення
При проведенні лапароскопічної панкреатоскопіі і біопсії підшлункової залози існує небезпека розвитку кровотечі, панкреатиту, свищів та інших ускладнень. Частота їх невелика при використанні спеціальних інструментів (тонких голок) і досягає всього 2,68%, а летальність - 0,67% [Meueg-Vigs I., 1976].Нисса Н. і співавт. (1981) провели панкреатоскопію і аспіраційну біопсію підшлункової залози без ускладнень у 34 хворих. Це означає, що безпечне проведення лапароскопічної панкреатоскопіі і біопсії можливо лише при наявності відповідного оснащення.
-
Поділися в соц мережах:
