Діагноз при масивних кровотечах з травного тракту - гострі захворювання органів черевної порожнини
Досліджуючи хворих з рясною кровотечею, лікар повинен швидко прийняти рішення: оперувати негайно, оперувати тоді, коли настане поліпшення, або зовсім не оперувати.
У 2/3 хворих масивна кровотеча з травного тракту викликається виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки. У цих випадках хворі можуть і повинні бути оперовані протягом 48 годин від початку кровотечі.
У що залишилася третини випадків кровотеч з травного тракту лапаротомию потрібно проводити або негайно (наприклад, при варикозному розширенні вен стравоходу), або вона не відображено (геморагічний діатез). Непотрібне хірургічне втручання може не тільки не призвести до зупинки кровотечі, але, навпаки, погіршує загальний стан хворого.
Відповідне поведінку хірурга залежить від діагнозу, який може бути важким, але повинен бути правильним навіть в умовах чергування. Діагноз повинен визначити:
а) походження кровотечі (орган, причина) -
б) динаміку кровотечі (кровотеча продовжується або вже припинилося) -
в) ступінь втрати крові (приблизна кількість).
Встановити діагноз треба по можливості швидко і ретельно. Поведінка лікаря при дослідженні не повинно посилити або відновити кровотеча.
Незалежно від методу кожен хворий з масивною кровотечею повинен ретельно досліджуватися за наступною схемою.
- Необхідно зібрати анамнез у хворого або оточуючих його осіб. Особливо потрібно цікавитися тим, яке це кровотеча за рахунком, чи були які-небудь інші симптоми, коли були інші кровотечі, скільки часу пройшло від виникнення перших симптомів цієї кровотечі. Особливо ретельно потрібно розпитати про порушення шлункової функції, характерних для виразкової хвороби, і дізнатися, чи був коли-небудь хворий досліджений рентгенологічно. При позитивній відповіді слід постаратися отримати знімок або його опис, так як досвід показує, що хворий і його родичі помилково інтерпретують результати дослідження. Потрібно дізнатися у хворого, чи п`є він алкоголь (зловживання може вказати на цироз), схуд чи останнім часом (пухлина), чи не було кровотеч з ясен, ротової порожнини, після травми або видалення зуба, чи не мав він захворювань носа і горла (кровотечі з носа), докладно розпитати про стан легенів, дихальної функції (чи не було туберкульозу) і, крім того, про інші захворювання.
- Одночасно в кожному випадку сильної кровотечі з травного тракту потрібно зробити аналіз крові. До мінімальним дослідженням крові відносяться визначення часу кровотечі і згортання, кількість тромбоцитів. Бажано визначати кількість еритроцитів, лейкоцитів і рівень гемоглобіну. Характер діатезу можна встановити на підставі симптоматологии, наведеної в табл. 10.
- При дослідженні хворого треба звертати особливу увагу на забарвлення шкіри і слизових, частоту пульсу і рівень кров`яного тиску. Ці показники треба визначати кожні 15-20 хвилин і записувати на спеціальній картці. По можливості проводиться повне клінічне дослідження. Необхідно звернути особливу увагу на стан ясен, горла, шкіри (зірчасту розширення вен шкіри) і грудної клітини. Досліджуючи черевну порожнину, лікар повинен пам`ятати про розширених венах колатеральногокровообігу, про можливість виявлення вільної рідини, а також про пальпації печінки, селезінки і обов`язково провести ректальне дослідження. Подальший хід дослідження залежить від наявних умов. Якщо в лікарні є рентгенівський апарат, то в кожному разі кровотечі треба проводити рентгенологічне дослідження. В протилежному випадку треба керуватися клінічними дослідженнями, ретельно обдумуючи отримані результати.Рентгеновское дослідження зазвичай проводиться в лежачому положенні. Хворого треба перенести на рентгенівський стіл разом з матрацом або ковдрою. Під час дослідження вимірюють пульс. Піднімати стіл на прохання рентгенолога потрібно тільки тоді, коли хворий не відповідає на це прискоренням пульсу. При великій кровотечі підняття столу на 15-20 ° може викликати прискорення пульсу на 40-50 ударів, а випрямлення його - втрату свідомості. Промивати шлунок перед дослідженням можна, але не обов`язково. Рідкий барій хворий повинен ковтати за допомогою ложечки. При положенні хворого на спині барій може затриматися в області дна шлунка і не просуватися далі. Тоді хворого слід перевернути на правий бік або живіт або, якщо дозволяє стан хворого, підняти трохи стіл. Після перегляду слизової стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки можна збільшити при необхідності кількість барію. Завжди одночасно проглядається грудна клітка.
За допомогою невідкладного рентгенологічного дослідження можна діагностувати: катар, виразка і варикозне розширення вен стравоходу, пухлини, дивертикули, виразки шлунка і дванадцятипалої кишки. Таке дослідження дає до 70% правильних діагнозів. Решта 30% складаються з незначних змін (наприклад, ерозії, поверхневе розташування виразки або катаральне запалення) або з помилкового негативного дослідження, викликаного виконанням виразки або зміною контурів слизової кров`ю або згустками, що знаходяться в стравоході, шлунку і дванадцятипалої кишці. Помилкове знаходження будь-яких патологічних змін у досвідченого рентгенолога зустрічається рідко. Єдиним винятком може бути такий випадок, коли барій, потрапляючи між щільними згустками крові в шлунку, створює враження перфорації і переходу в вільну черевну порожнину.
