Віддавати і проектуються болю - гострі захворювання органів черевної порожнини
Іррадіацією болю, ТАК ЗВАНІ віддавати І проектованої болю
Характерною рисою більшості болів в животі служить їх іррадіація в деякі віддалені іноді області. Пояснення механізму цих особливостей досі є спірними. Одні вважають, що иррадиирующие болю - це наслідок вісцеральних болів [Макензі (Mackenzie)], на думку інших [Морлі (Morley)], навпаки, іррадіація болів
є характерною і відмінною рисою соматичних болів. Прихильники останнього так впевнені у своїй правоті, що замість терміна «соматичні» болю пропонують вживати термін «проектуються» болю. Може бути, тут не слід зупинятися на даній дискусії, проте з практичної точки зору це важливо, тому що, грунтуючись на теорії Макензі, можна зрозуміти і ефективно ліквідувати вісцеральний біль блокадою відповідних спинномозкових сегментів, а з огляду на локалізацію та іррадіацію болів, можна зробити практичні висновки для постановки точного діагнозу.
Мал. 10. Схема виникнення проектувати болів по Мекензі (Meckenzie).
А - звичайний вісцеральний рефлекс- В - рефлекс висцерально-руховий і вісцеральної-чутливий. Імпульси з внутрішніх органів черевної порожнини викликають в спинному мозку вогнище роздратування. Сусідні рухові і чутливі центри залучаються до процесу роздратування, викликаючи напруження м`язів (суцільна лінія) або проектування болів у відповідні ділянки шкіри (переривчаста лінія) (S. Н. Best, N. В. Taylor).
Теорія Мекензі (1920)
Грунтуючись на тому, що органи черевної порожнини не відповідають на механічні та термічні подразнення, Макензі вважає, що взагалі немає волокон, які проводять вісцеральні болю. Всі болі в животі є «проектувати», помилково локалізуються хворим в деяких областях тіла, які не уражені болючим процесом. Відчуття болю виникає в результаті помилкового перенесення в деякі області тіла роздратування чутливих спинномозкових нервів тієї ж області. Така дивна локалізація болів залежить від того, що кожен певну ділянку сегмента постачає симпатичними волокнами відповідні вісцеральні поля і одночасно іннервує чутливими волокнами шкіру, м`язи, підшкірну клітковину, а також забрюшинную тканину або так званий дерматом. Вегетативні волокна даної ділянки органів і відповідні чутливі поля можуть перебувати як далеко один від одного в спинному мозку (наприклад, діафрагма і плечі), так і близько (стінка черевної порожнини в точці Мак Бурнея і запально змінений червоподібний відросток). Аферентні імпульси черевної порожнини, що проходять через симпатичні нерви (сонячне сплетіння і вісцеральні нерви) до спинного мозку і нездатні викликати біль, утворюють, проте, в спинному мозку в місці свого входження вогнище роздратування (focus irritationis), який захоплює не тільки бічну частину сірої речовини мозку, де знаходяться ядра вегетативних нервів, але і лежать по сусідству скупчення чутливих клітин, які відповідають даним дерматоми. Групи клітин, приготовані до прийому чутливих подразнень від відповідного дерматома (рис. 10), залучаються до стан роздратування тими, хто приходив автономними імпульсами. Посилені імпульси направляються звичайним шляхом від спинного мозку до таламуса, з якого проектуються на відповідний відділ дерматома. Цей механізм був названий Мекензі висцерально-чутливим рефлексом *. Таким же шляхом виникає м`язове напруження в окремих м`язах або відповідних групах їх. За Мекензі, поверхня парієтальної очеревини нехворобливих і не має закінчень спинномозкових нервів. Хворобливість, що виникає при подразненні очеревини, залежить за цією теорією від роздратування подбрюшинной тканини, яка має багату іннервацію. Те, що при гострому апендициті у випадках обмеженого запалення очеревини хворий спочатку досить точно локалізує хворобливий вогнище, Мекензі пояснює не роздратуванням очеревини, а іррадіацією болю в закінченні спинно-мозкових нервів відповідного дерматома, локалізація яких при запаленні відростка відповідає положенню цього органу в черевній порожнині.
* Вісцеро-кортикальний рефлекс, по К М. Бикову. - Ред.
1 - діафрагма- 2 - серце-3 - стравохід 4 - желудок- 5 - печінку і жовчний пузирь- 6 - тонкий кішечнік- 7 - товстий кішечнік- 8 - сечовий пузирь- 9-нирка і яєчко (Max Clara).
Мал. 11. проекціювання болів з внутрішніх органів на відповідні шкірні поля (зона Геда).
Напруга м`язів черевної стінки в районі хворого органу за цією теорією пояснюється подібним чином. Аферентні ненормальні чутливі імпульси хворого органу змінюють рухові імпульси в бік збільшеного напруги, в результаті чого через сплетіння або безпосередньо на шляху звичайного рефлексу рефлекторно посилюється напруга відповідних м`язів.
Теорія Мекензі викликає заперечення у клініцистів насамперед з наступних питань.
Хірургу важко погодитися з тим, що парієтальних очеревина позбавлена чутливих закінчень.
За Мекензі, незалежно від величини і розташування хворого органа локалізація болю повинна бути постійна. Це означало б, що червоподібний відросток, як звисає в малий таз, так і знаходиться в ретроградним положенні, повинен давати однакову локалізацію болів і напруга м`язів, що суперечить практичним спостереженнями.
Не можна стверджувати, що вісцеральних болів немає взагалі. При непрохідності кишечника, переповнення міхура і т. Д. Болю є найкращим прикладом вісцеральних болів.
Слід, однак, звернути увагу на наступні положення теорії Мекензі: 1) ця теорія пояснює утворення зон Геда2 (рис. 11) - 2) вона вказує, на якому рівні слід робити паравертебральную блокаду для ліквідації болю внутрішніх органів-3) вона може пояснити поширення деяких вісцеральних болів.
Ця теорія дуже добре пояснює иррадиацию болів в ліву руку при стенокардії, так як в грудній клітці немає очеревини, а напрямок іррадіації болів виходить за межі області перикарда.
Визначення чутливих полів при захворюваннях внутрішніх органів черевної порожнини, або так званих полів Геда, мало на меті полегшити діагностику, проте через великі технічні труднощі воно не застосовується в практиці. Крім того, виявилося, що типова картина гиперестезии обмежується тільки подчревной областю, в епігастральній же області визначається виключно рідко. Гіперстезія не супроводжує в однаковій мірі всі гострі захворювання внутрішніх органів черевної порожнини і практично її можна виявити нижче пупка тільки при гострому апендициті.
Мал. 12. Що з`являється іноді при гострому апендициті зона підвищеної чутливості, так званий трикутник Sherren&rsquo-a (Bailey).
Однак зони підвищеної чутливості при одному і тому ж захворюванні дуже мінливі. Наприклад, при апендициті ця зона коливається від великого трикутника в області однією або навіть двох тазових кісток до невеликих нерегулярних зон в межах цих трикутників (рис. 12). Дуже рідко пояс гиперестезии простягається до поперекової області. Підвищена чутливість при апендициті з`являється тільки в період перед перфорацією, після чого зникає.
- Теорія Мекензі дозволяє зрозуміти також сприятливо впливає паравертебральних новокаїнові блокад як методу ліквідації вісцеральних болів. Блокада білих сполучних гілок близько хребта, так само як просте обколювання новокаїном полів гиперестезии, дозволяє зняти важкі болі, які іноді не піддаються дії морфіну. Блокада D7-D10 (блокада чревного нерва) може знімати біль у шлунку, дванадцятипалій кишці, підшлунковій залозі і т. Д. Поля гиперестезии, залежні від захворювань окремих органів черевної порожнини, а також обколювання новокаїном при блокадах і відповідні сегменти представлені на рис. 11 і в табл. 1.
теорія Морлі
У 1931 р Морлі висунув ряд заперечень проти теорії Мекензі. Він вважає, що вісцеральний біль існує. Його погляди відповідають тим міркувань, які ми висловили вище. При аналізі иррадиирующих болів, в існуванні яких не можна сумніватися, Морлі грунтується на наступних положеннях.
- Іррадіація болів виникає тоді, коли роздратування охоплює закінчення спинномозкових нервів в періетальной очеревині або брижі. Відповідно до загальноприйнятих поняттями нервового рефлексу ці закінчення викликають почуття болю на тому самому відрізку, якому належали роздратовані закінчення соматичних нервів. Морлі стверджує, що іррадіація болів виникає тільки внаслідок подразнення таких же закінчень, як ті, роздратування яких на поверхні тіла викликає біль.
- Рефлекторне напруження м`язів настає виключно в результаті роздратування закінчень спинномозкових нервів в парієтальноїочеревині.
- Кордон спинномозкової іннервації очеревини йде уздовж брижі майже до місця прикріплення її до кишки, а не закінчується, як передбачалося раніше, біля основи брижі. У зв`язку з цим очеревина брижі дуже чутлива до різних подразнень.
Підтвердженням теорії Морлі були експерименти КЕПС (1932), який дратуючи очеревину у хворого, оперованого під місцевою анестезією, переконався в тому, що хворий вказує кордону болю, помиляючись всього на 2,5 см. Болі в правому підребер`ї, що супроводжують захворювання жовчного міхура, пояснюються , по Морлі, роздратуванням периферичної очеревини, а болю в ділянці правої лопатки або між лопатками виникають в результаті, не іррадіації болів з спинного мозку, а запальних змін в гепатодуоденальной зв`язці, яка лежить під печінкою приблизно на рівні правої лопатки або між лопатками.
Теорію Морлі підтверджують зміни локалізації болю в залежності від переміщення хворого органу, наприклад жовчного міхура або червоподібного відростка. Теорія Морлі підтверджується також відомим плином гострого апендициту. Отже, коли спочатку хвороба обмежується тільки самим відростком, хворий відчуває типові, погано локалізовані білі в надчеревній ділянці за типом вісцеральних болів. В цей час зазвичай немає м`язової напруги і хворобливості при пальпації. У міру переходу запальних змін на навколишнє відросток очеревину болю локалізуються в правої клубової області, носять соматичний характер, їх супроводжує болючість при пальпації і м`язову напругу.
Відповідно до теорії Морлі при зміні іррадіації болів можна говорити про зміну або розповсюдженні запальних змін очеревини. При поширенні запалення в межах парієтальної очеревини, при зміні вісцеральних болів на соматичні, при перфорації або пенетрації при змішаних вісцеральних і соматичних болях виникають зміни локалізації або напрямки болів. Наведена нижче таблиця 1, взята нами у Сміта (Smith), може іноді допомогти в цих випадках.
