Диференціальний діагноз апендициту після перфорації - гострі захворювання органів черевної порожнини

Більш виражені перитонеальні симптоми і різна локалізація болів вимагають диференціації з багатьма гострими захворюваннями органів черевної порожнини. Великі труднощі виникають у зв`язку з різними клінічними симптомами гострого апендициту, залежними від анатомічної локалізації червоподібного відростка. Саме під цим кутом зору ми здійснюємо диференціальну діагностику.

ВИСХІДНИЙ червоподібний відросток (ретроцекально АБО РОЗТАШОВАНИЙ ПОРУЧ ІЗ сліпої кишки)

Диференціацію потрібно проводити насамперед з гострими захворюваннями сусідніх органів, т. Е. З гострим холециститом, виразкою дванадцятипалої кишки і її перфорацією, перфорацією жовчного міхура, правостороннім паранефритом, правостороннім гострим гідронефрозом, піонефрозом, гострим пієлітом, сечокам`яної хвороби.
гострий холецистит. При гострому холециститі, як і при гострому апендициті, є болі, блювота, підвищення температури, розлад відходження газів і стільця, м`язову напругу і болючість при пальпації по правій стороні черевної порожнини. Найчастіше напруга стінок живота унеможливлює промацування жовчного міхура, який, збільшуючись, пересувається іноді не вперед, а у напрямку до важкої для дослідження люмбальної області. Крім того, запально змінений жовчний міхур може скоротитися або сховатися за передневерхнюю краєм печінки. Однак іноді при слабо вираженому напрузі стінки живота або під наркозом вдається пальпувати пухлина, відповідну міхура, з`єднану з печінкою, рухливу при диханні і типово розташовану. При диференціальної діагностики може допомогти симптом Мерфі, який спостерігається при гострому холециститі. Болі при холециститі локалізуються трохи вище, ніж при ретроцекально розташованому червоподібний відросток. Якщо камінь знаходиться в протоки міхура, болі іррадіюють в сторону лопатки.

Болі при холециститі, що супроводжуються печінковою колькою, бувають дуже сильними, їх інтенсивність може періодично змінюватися. При висхідному апендициті болі найчастіше постійні. При ретроцекальном апендициті за допомогою перкусії можна виявити тимпаніт, викликаний роздутою висхідної ободової кишкою. Цей симптом зазвичай не спостерігається при запаленні жовчного міхура, який розташований спереду від сліпої та ободової кишок.
Перфорація жовчного міхура, як і червоподібного відростка, може викликати розлитої перитоніт. При висхідному ретроцекальном положенні відростка він виникає пізніше, ніж при перфорації жовчного міхура. При виключно рідкісному розташуванні червоподібного відростка поблизу воріт печінки диференційний діагноз дуже важкий.
Виразка дванадцятипалої кишки. Загострення виразкової хвороби, прорив виразки особливо в підшлункову залозу, перидуоденит можуть викликати сильні болі і напруга м`язів правого боку черевної порожнини. На противагу гострого апендициту при виразковій хворобі болю локалізуються вище, а саме захворювання триває більш тривалий час. У разі прориву дванадцятипалої кишки анамнез, клінічна картина і результати рентгенологічного дослідження відрізняються від таких при гострому апендициті і часто є типовими для цього захворювання.
паранефрит. При ретроцекальном положенні червоподібного відростка після його перфорації може виникнути паранефрітіческій заочеревинний абсцес, який іноді дуже важко диференціювати з паранефритом гематогенного походження або пов`язаного з захворюванням нирки. При обох цих захворюваннях лупцювання по спині в люмбальної області, як і натиснення нижче XII ребра, викликає біль. Клінічні симптоми можуть не відрізнятися. Різниця між цими формами захворювання зводиться до того, що принирковий абсцес розвивається швидше, бурхливо, починаючись характерним комплексом симптомів з боку черевної області, яких найчастіше не буває при паранефрите іншого походження.
Правобічний гострий гидронефроз. Найбільш частою причиною помилок є неправильна оцінка фізикального дослідження. Гідронефроз пальпується як кругла пухлина різних розмірів, кілька болюча при пальпації, розташована по правій стороні черевної порожнини і поширюється в люмбальную область. Цю пухлину помилково приймають за м`язову напругу. Щоб уникнути цієї помилки, кожного хворого з підозрою на запалення ретроцекально розташованого червоподібного відростка потрібно досліджувати в положенні на боці, не забуваючи методу балотування. Гідронефроз може давати ниркові, періодично повторювані болі, що супроводжуються, як правило, розладами сечовипускання. В анамнезі часто відзначаються типові кризи Дітла (Dietl) (напади болю, що виникають внаслідок перегину сечоводу). Гостре виникнення гідронефрозу може супроводжуватися блювотою і симптомами ниркової коліки. Діагноз гідронефрозу підтверджують: виявлення рухомий нирки, болі з одночасною затримкою сечі, зникнення болів одночасно з сечовипусканням в момент, коли перегин сечоводу проходить.
Правобічний пионефроз, як і гідронефроз, може стати причиною діагностичних помилок. При піонефрозе хворобливість буває більш вираженою, температура значно вищою, в сечі дуже часто виявляються лейкоцити.
Гострий правобічний пиелит. Багато лікарів забувають, що для постановки діагнозу гострого правостороннього пиелита не обов`язково виявити гній (лейкоцити) в сечі. У початковий період хвороби лейкоцити в сечі можуть і не бути, причому досить часто виявляють лише велика кількість мікробів. Про бактеріоуріі можна судити на підставі зовнішнього вигляду сечі, яка в таких випадках буває каламутною і опалесцирует.
Діагностування гострого пиелита не виключає необхідності хірургічного лікування, бо кожен запально змінений червоподібний відросток, розташований попереду балії або дотичний з нею, може бути причиною її запалення. Поведінка лікаря залежить від спостереження над хворим, появи або постійної наявності перитонеальних симптомів.
Правобічна нирковокам`яна хвороба є однією з найбільш частих причин помилок при розпізнаванні гострого апендициту. При обох цих захворюваннях є болі в правій люмбальної області, болючість при постукуванні по спині і напруга люмбальних м`язів або м`язів передньої стінки черевної порожнини, іноді здуття кишечника. Температура буває нормальною або злегка підвищеної. Сечокам`яної хвороби характеризує іррадіація болів в яєчко або область привідних м`язів стегна по правій стороні і гематурія. Діагноз сильно ускладнюється, якщо болю з червоподібного відростка іррадіюють в яєчко. Сумніви можуть бути дозволені при негативному результаті хромоцітоскопіі.
Таблиця 7
Диференційно-діагностичні ознаки запалення балії і апендициту