Клінічні симптоми позаматкової вагітності - гострі захворювання органів черевної порожнини

Очевидне припинення менструації спостерігається далеко не завжди. Найчастіше кровотечі з матки, з`являються під час позаматкової вагітності, хворі вважають менструаціями, чим ускладнюють постановку діагнозу. Тому слід цікавитися не тільки часом останньої менструації, а й її характером. Після ретельного опитування лікар дізнається, що кровотеча мало місце відразу після пологів або після певного періоду затримки менструації. Така менструація буває менш щедрою і більш темною, ніж звичайне кровотеча з матки-вона триває досить довго, іноді з короткими інтервалами.
Кровотеча, який поєднується з відділенням децидуальної оболонки, починається з моменту смерті ембріона. У зв`язку з цим при житті плоду якийсь час може і не бути кровотечі з матки.
Болі, на які скаржаться хворі, бувають досить сильними. Вони локалізуються, як правило, внизу живота або в люмбальної області, рідше в середині живота вище лобкового зчленування. Іноді до них приєднуються хворобливі тенезми. Болі можуть супроводжуватися почуттям значної слабкості, навіть короткочасними непритомністю. Вони мають характер вісцеральних або соматичних болів. Повторювані вісцеральні болі викликаються скороченнями труб, локалізовані соматичні болю - роздратуванням очеревини кров`ю, що стікає в черевну порожнину з труб. Якщо болі супроводжуються затримкою менструації, хворі самі діагностують аборт.
Дослідження черевної порожнини. При глибокої пальпації і натисканні над лобковимзчленуванням і лобковими кістками можна виявити хворобливість з одного боку живота. При цьому іноді спостерігається незначне м`язове напруження.
При бімануального дослідженні поблизу матки можна виявити різних розмірів пухлина, яку не завжди вдається відокремити від матки. Пухлина локалізується з тієї ж сторони, з якої хвора відчуває болю. При дослідженні через кілька днів виявляється збільшення пухлини і опущення заднього склепіння.
Діагноз грунтується на:

1. затримці менструації або зміні її характеру,
2. болю з одного боку живота або в поперековій області,
3. кровотечі з матки, при якому іноді можна виявити шматочки децидуальної оболонки,
4. хворобливості при пальпації внизу живота з одного боку або відразу під лобкової кісткою,
5. виявленні невеликої пухлини при бімануального дослідженні через бічні або задні склепіння з тієї ж сторони живота, з якої відчувається біль.

Диференціальний діагноз включає:

1. гостре запалення неперфорованого червоподібного відростка (табл. 17),

Таблиця 17
Гострий неперфоровані апендицит

1. загрозливий аборт,
2. гідросальпінкс або піосальпінкс.

Запалення червоподібного відростка інших локалізацій не входить в диференційний діагноз.

загрозливий аборт. У зв`язку з тим, що при загрозливому аборті є кровотечі з матки, порушення менструального циклу і збільшення матки, диференціація з цим захворюванням іноді буває важкою. При загрозливому аборті спостерігаються болі в області крижів, кровотеча має більш постійний характер, в крові можна виявити згустки. Найбільш важливим є результат бімануального дослідження, при якому в разі нормальної вагітності з загрозливим абортом, крім збільшеної матки, не знаходять ніякої пухлини в придатках. Іноді в більш пізній період аборту можна виявити розкриття зовнішнього зіву. При трубному аборті дуже характерним є анамнез, на підставі якого можна припускати невеликі, повторювані кровотечі в черевну порожнину. При гінекологічному дослідженні виявляється пухлина характерної форми і консістенціі- вона чутлива, але безболісна.

Потрібно пам`ятати, що яйцевод при позаматкової вагітності тісно прилягає до тіла матки, так що іноді взагалі не можна пропальпувати пухлину. У поєднанні з кровотечею, збільшенням і розпушуванням матки це може привести до помилкового діагнозу аборту при нормальній вагітності.
Великі діагностичні труднощі зустрічаються в тих випадках, коли при болях в животі і кровотечі з матки в придатках виявляється пухлина. Це може бути як при позаматкової вагітності, так і при старих запальних пухлинах придатків, при невеликій нерухомою кісті і водянці яєчника. Поставити правильний діагноз під час чергування часто не вдається, тому що немає можливості ретельно спостерігати за хворою.

Мал. 156. Розрив вагітної труби

Розрив позаматкової вагітності (Graviditas extrauterina rupta). Гострі симптоми захворювання з`являються раптово, серед повного здоров`я, без продромального періоду, при фізичному зусиллі, роботі, іноді навіть уві сні. Часто хвора в цей період не уявляє собі ясно, що вона вагітна.
Захворювання починається раптово пронизує болем, викликаної розривом яйцепроводу або різкою реакцією на виливаються в черевну порожнину кров. Характерно, що болі після короткочасного ослаблення або навіть зникнення періодично загострюються. Найчастіше хвора відчуває біль внизу живота з одного боку, рідше у всій подчревной області, виключно рідко в надчеревній області, в плечах і під ключицями. Іноді біль підсилюється при глибокому диханні, іноді є симптоми з боку сечового міхура.
Болі при типовій картині позаматкової вагітності супроводжуються раптової слабкістю, непритомністю, колапсом і симптомами гострої анемії. Пульс дуже швидкий, поганого наповнення, обличчя бліде, вкрите холодним потом, температура і тиск крові низькі, кон`юнктива, мова і нігті бліді. Хвора неспокійна, скаржиться на слабкість, часом глибоко дихає, іноді позіхає, скаржиться на спрагу.
Живіт в момент розриву або відразу після нього м`який, болючий тільки при глибокій пальпації або злегка напружений. Іноді в черевній порожнині є вільна рідина. Кровотеча з матки буває, як правило, невеликим має постійний або переривчастий характер, причому кров буває коричневого кольору і виключно рідко містить згустки.
При бімануального дослідженні виявляється болючість при переміщенні матки в сторони і дуже виражена хворобливість в дугласовом просторі. Пальпація пухлини в придатках в цих умовах зазвичай неможлива, так як хвора напружує м`язи, захищаючись перед болючим дослідженням.
У початковий період безпосередньо після розриву позаматкової вагітності не відзначається опущення заднього склепіння і поповнення рідиною дугласова простору. Це відбувається, мабуть, тому, що хвору досліджують в лежачому положенні на спині, а кров розливається по всьому животу.
Поставити діагноз при типовій картині захворювання не важко. Слід грунтуватися на:

1. появі раптової, гострого болю, що супроводжується блювотою, запамороченням або різкою слабкістю,
2. раптово розвинулися симптоми анемії,
3. хворобливості при пальпації живота, особливо в подчревной області,
4. присутності вільної рідини в черевній порожнині,
5. хворобливості при переміщенні матки і при пальпації зводу.

Диференціальний діагноз. Такі гострі захворювання органів черевної порожнини, як перфорація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, жовчного міхура, гостра странгуляційна непрохідність, гострий некроз підшлункової залози, перфорація червоподібного відростка, перекручування ніжки кісти яєчника, найчастіше виключити легко, так як при розриві позаматкової вагітності немає характерного для всіх цих захворювань напруження м`язів стінки живота. У сумнівних випадках на користь діагнозу розриву позаматкової вагітності говорять симптоми гострої анемії і порушення менструації. Інфаркт міокарда виключається на підставі електрокардіографічного дослідження.
При раптовому гострому крововиливі іншого походження (наприклад, при подкапсулярном розриві селезінки або розриві печінки) диференційний діагноз іноді буває дуже важким. Деяку допомогу можуть надати бімануальногодослідження і ретельно зібраний гінекологічний анамнез.
Гематома яєчника (apoplexia ovarii), звана також ruptura ovarii, виникає внаслідок кровотечі з яєчника в черевну порожнину. Методом кровотечі є Грааф бульбашка, в якому при нормальному овуляционниє циклі виникає крововилив. З невідомих причин кровотеча може затягнутися і посилитися до такої міри, що набуває рис кровотечі.
Клінічна картина дуже нагадує таку при розриві позаматкової вагітності з великим крововиливом або навіть не відрізнити від неї. Найчастіше після раптової різкого болю з`являються симптоми гострого внутрішнього крововиливу. Стінки черевної порожнини, як правило, не напружені. Під час операції іноді виявляється досить незначне за розмірами місце кровотечі. Диференціація між кровотечею з яєчника і розривом позаматкової вагітності виключно важка. На користь вагітності і проти кровотечі з яєчника кажуть насамперед порушення менструації.