Клінічна картина гострого апендициту після перфорації - гострі захворювання органів черевної порожнини
Після перфорації червоподібного відростка до описаної вище клінічної картини приєднуються симптоми обмеженого або розлитого перитоніту. У виняткових випадках, при дуже токсичної інфекції, може не бути м`язового напруги. Це явище в клініці проф. Радліньского (Radlinski) визначалося як «негативна фаза перитонеальной резистентності». Обмежений перитоніт діагностується тоді, коли в області перфорації створюється обмежений запальний конгломерат - так званий аппендикулярний інфільтрат, який являє собою склеєні серозно-фібринозним запальним ексудатом червоподібний відросток, сальник, петлі кишечника. Такий інфільтрат може повністю розсмоктатися або нагноиться, утворюючи абсцес, або в кращому випадку прорватися. При обмеженому перитоніті в клінічній картині зазвичай не спостерігається різких змін. Однак стан хворого трохи погіршується, поступово підвищується температура і прискорюється пульс. При пальпації в області червоподібного відростка виявляється характерна, добре обмежена, нерухома при диханні пухлина.
Розлитої перитоніт після перфорації апендикса виникає в тих випадках, коли інфікована вміст відростка виливається у вільну черевну порожнину. Загальний стан хворого помітно погіршується. Біль, що залежить від різкого роздратування великої ділянки очеревини, може стати настільки сильною, що викликає колапс. Іноді, однак, спостерігається протилежне явище: з моменту перфорації болю припиняються внаслідок зменшення напруги стінок червоподібного відростка і усунення непрохідності. Температура підвищується, пульс прискорюється, блювота посилюється. Можна чітко визначити м`язову напругу, а якщо воно спостерігалося раніше, то посилюється і виявляється по всій черевній стінці. Залежно від анатомічної локалізації червоподібного відростка клінічна картина дещо відрізняється. Ці відмінності були описані Коп.
При перфорації червоподібного відростка, розташованого ретроцекально, м`язова напруга є особливо актуальним в m. iliacus і quadratus lumborum. Хворобливість при пальпації і м`язову напругу найкраще виявляються при дослідженні хворого в положенні на боці. Як правило, інфільтрат в цій області не пальпується через товстого шару м`язів і сліпої кишки.
При тому ж типі червоподібного відростка, розташованого, однак, кілька убік від сліпої і висхідної ободової кишок, симптоми майже не відрізняються: виявляється тільки більш виражене напруження м`язів бічної і передньої стінки живота, так як апендикс не закривається сліпий кишкою.
При розташуванні червоподібного відростка на клубової кістки напруження м`язів помітно виражена. Воно виявляється не тільки в правої клубової області, а й на лівій половині черевної порожнини. Напруга м`язів супроводжується симптомом Блюмберга і яскраво вираженою хворобливістю при пальпації всієї області напружених м`язів. Через деякий час, якщо хворий не був оперований і якщо у нього утворився інфільтрат, напруга м`язів трохи зменшується і можна пропальпувати обмежену запальну пухлина, яка найчастіше стикається з переднім верхнім горбком.
При сильному подразненні очеревини, що стикається з m. iliacus, хворий приймає характерну позу з зігнутою в стегновому суглобі ногою. При слабкому подразненні хворобливість виявляється тільки при напрузі м`язи під час проби ворского або при проведенні гиперєкстензии стегна в положенні хворого на боці. Іноді запальні виділення дратують n. cutaneus ext. femoralis і викликають болі, иррадиирующие в стегно по ходу нерва. Якщо в цьому положенні відросток стикається з клубовими судинами, хворий може скаржитися на оніміння в нижній правій кінцівки.
Якщо червоподібний відросток знаходиться за ileum terminalis і спрямований догори і середині, тоді склеюються після перфорації кишки найчастіше обмежують запальний процес. М`язову напругу і болючість при пальпації досить виражені. М`язи стегна внаслідок подразнення можуть рефлекторно напружуватися і тоді стегно залишається в легкій флексії. При такому розташуванні червоподібний відросток може стикатися або перехрещуватися з краєм малого таза, за яким йде сечовід. Роздратування сечоводу може викликати болі при сечовипусканні. Пальпація «інфільтрату» утруднена через що покривають його петель тонкого кишечника.
Перфорація червоподібного відростка при описаної вище локалізації часто викликає розлитої перитоніт з характерним поширеним напругою м`язів всього живота, болем і перитонеальними симптомами. При обмеженні процесу виникає добре пальпуємий інфільтрат. При розташуванні апендикса перед ileum terminalis роздратування клубових м`язів не спостерігається.
РОЗТАШУВАННЯ червоподібного відростка В малому тазі
Ця форма гострого апендициту важко діагностується, що часто є причиною трагічних помилок. Перед перфорацією відростка відзначаються тільки характерні для першого періоду апендициту болю в епігастріуме або навколо пупка. Відразу ж після захоплення процесом очеревини найчастіше виявляється тільки невелика хворобливість при пальпації як по правій, так і по лівій стороні живота. М`язового напруги часто не буває. Більш виражену болючість можна спостерігати при глибокому пальпірованіі над краєм таза або ректально.
У міру розвитку запального процесу симптоми помітно змінюються, перитоніт правого боку тазу або дугласова простору протягом 3-4 днів поширюється на весь малий таз, обмежуючись в формі абсцесу або дуже скоро після перфорації переходить вгору у напрямку до вільної черевної порожнини. У перший період після перфорації червоподібного відростка, розташованого в малому тазі, хворий навіть може відчувати себе краще, так як болі зазвичай зникають. Лікар, який не має звички досліджувати хворого ректально, може заспокоїтися, тим більше, що він не виявляє ні хворобливості, ні м`язової напруги в правої клубової області. Питання може ускладнитися ще тим, що іноді запальний процес розвивається в лівій стороні, тоді як його рух в правій стороні затримується нерухомою сліпий кишкою. Хворих з обмеженим абсцесом в малому тазі оглядає найчастіше гінеколог. До хірурга потрапляють хворі з розлитим перитонітом, у важкому стані, із значним здуттям живота, вираженим м`язовим напругою і перитонеальними симптомами. Хірург змушений оперувати цих хворих в дуже важкий період токсичного перитоніту, тому летальність в таких випадках буває високою.
Мал. 53. Відросток, що звисає в таз. При такому положенні в першому періоді апендициту правильний діагноз можна поставити тільки дослідженням через пряму кишку.
Якщо гостре запалення червоподібного відростка, розташованого в малому тазі, як це часто буває, не діагностується до його перфорації, потрібно прагнути розпізнати цей процес якомога швидше після перфорації. Це можливо, якщо лікар буде пам`ятати про розташування відростка і огляне хворого per rectum. Червоподібний відросток може перебувати поблизу стінки таза, сечового міхура, матки при прямої кишки. Якщо він лежить на стінці малого тазу, то спостерігається характерна болючість при супінації тазостегнового суглоба, а при ректальному дослідженні пальпується болюча пухлина. При зіткненні червоподібного відростка з сечовим міхуром хворі скаржаться на часті сечовипускання. Якщо відросток стосується прямої кишки, типова біль при ректальному дослідженні супроводжується хворобливими тенезмами або проносом. У жінок відросток, стикаючись з маткою, може викликати передчасну менструацію. У цих випадках необхідно гінекологічне дослідження.
Постановка діагнозу гострого запалення червоподібного відростка, що знаходиться в малому тазі, буває виключно важкою, якщо він знаходиться високо при вході в малий таз ззаду з правого боку. При такій локалізації його дослідження черевної порожнини і ректальне дослідження можуть не дати позитивних результатів навіть в ранній період після перфорації. У цих випадках гострі симптоми з`являються зазвичай при розлитому перитоніті вільної черевної порожнини.
Обмежений абсцес в малому тазі, що виник внаслідок перфорації червоподібного відростка, характеризується високою, найчастіше гектической температурою, високим лейкоцитозом і характерним анамнезом. У подчревной області виявляється помірне здуття, болючість при пальпації, м`язової напруги зазвичай не буває або воно виражено слабо. Результат ректального дослідження буває типовим. При цьому в дугласовом просторі пальпується болюча випинається пухлина (рис. 54). Іноді утворюється запальна непрохідність, жінок з таким гострим апендицитом зазвичай направляють в клініку з діагнозом: adnexitis, pelveoperitonitis.
Мал. 54. Схема, що пояснює локалізацію м`язового напруги, найбільшу болючість і область, в якій виявляється інфільтрат при різному становищі відростка. Заштрихованная зона - область м`язового напруги, чорна фарба -
інфільтрат.
А - висхідний отросток- В - відросток, розташований на клубової кістки- С - відросток, розташований серед кишкових петель- D - тазовий відросток.
