Болі типу ниркової коліки, що вимагають екстреної операції - гострі захворювання органів черевної порожнини

Болі типу ниркової кольки можуть викликатися:

1. каменем в балії або сечоводі, звуженням біля входу в сечовід, додатковим посудиною, стискає сечовід,

Мал. 171. А - болючість при натисканні на реберно-хребетний угол-
В - болючість при постукуванні ниркової області.

1. тромбом в просвіті сечоводу або звуженням його,
2. так званому кризом Дітла,
3. неправильної локалізацією сечоводу, розташованого позаду нижньої порожнистої вени (ureter retrocavalis),
4. гострим апендицитом.

Камінь в нирковій мисці або сечоводі. Приступ болю за типом кольки викликається раптовим виникненням перешкоди до відтоку сечі з балії або сечоводу з подальшим збільшенням тиску і скороченнями гладких м`язів непрохідного відрізка сечоводу. Такий стан найчастіше викликається присутністю каменю в сечових шляхах.
Типова картина сечокам`яної хвороби дуже характерна. Вона залежить від локалізації перешкоди, тривалості процесу і можливого інфікування сечових шляхів.
Приступ ниркової кольки характеризується:

1. раптовим початком болів (дуже часто вночі), локалізованих в одному боці або одній половині черевної порожнини;
2. дуже сильним болем, яка може віддавати;

а) в сечовий міхур, приймаючи характер болів міхура з супутнім частим і раптовим сечовипусканням,

1. в яєчко або губу по тій же стороні,

в) у внутрішню частину стегна, гомілки і навіть стопи з тієї ж сторони,
г) в протилежну область нирки (рідко).
Болі можуть дещо відрізнятися в залежності від ступеня закупорки сечоводу і локалізації перешкоди.
Часткова закупорка в місці переходу балії в сечовід супроводжується різким постійним болем ззаду між клубової кісткою і реберно-хребетних кутом. При такій локалізації перешкоди найчастіше потрібно проводити диференціацію з жовчнокам`яну хворобу. При повній закупорці з`являється колька. Хворий скаржиться на сильні вісцеральні болю, які «стискають поперек кліщами».

Мал. 172. Болі при сечокам`яній коліці.
А - постійна локалізований біль при камені в лоханке- В - біль, що іррадіює вниз, в мошонку і в сечовий міхур при камені в сечоводі.
Часткова закупорка сечоводу, що виникла в нижньому відрізку його ,, може створити труднощі при диференціації з апендицитом або запаленням придатків. Повна непрохідність сечоводу супроводжується типовою колькою. При пересуванні каменю в сечоводі иррадиирующая біль має тенденцію зміщуватися вниз. Сечовід інервується. Цим пояснюється характерна іррадіація болю в яєчко, сороміцькі губи, а також в стегно;

1. позивами до частого сечовипускання з невеликою кількістю сечі. Іноді при сильних позивах замість сечі виділяється кілька крапель слизових виділень;

Мал. 173. Характер болів при непрохідності в місці переходу балії в сечовід.

1. гематурією різного ступеня від видимої неозброєним оком до виявленої тільки при дослідженні під мікроскопом. Гематурія виникає після нападу болю. Поява симптомів у зворотній черговості, т. Е. Спочатку гематурії, а потім болі, вказує на новоутворення нирки, при якому колька викликається проходженням тромбу по сечоводу;
2. появою в сечі каменю або «піску» під час спостережуваного або під час попередніх нападів.
3. сильно вираженою хворобою при постукуванні області нирок.

Частою причиною діагностичних труднощів при нирковій коліці є супроводжуючі її дуже часто симптоми, характерні для гострих
захворювань органів черевної порожнини. До них відносяться: нудота і блювота, симптоми рефлекторної паралітичної непрохідності, здуття кишечника, затримка газів і стільця, зникнення перистальтичних шумів. Тому щоб уникнути помилки слід дуже уважно збирати анамнез і при дослідженні хворого звертати увагу на деякі характерні симптоми. В анамнезі треба звернути увагу на наступне: чи були у хворого аналогічні напади болю, не виходив чи з сечею пісок або камені під час або відразу після припинення нападу, не супроводжувався чи напад гематурією, там ні Чи гнійної сечі. При сечокам`яній хворобі в інтервалах між нападами коліки спостерігаються тупі, постійні або періодично з`являються болі в ділянці нирок. Болі посилюються при ходінні, особливо при підйомі на сходи, після їзди на машині, візку, після важкого маршу і т. Д., Що повторюються періодично болі мають тенденцію до іррадіації в більш низько розташовані частини організму в міру проходження каменю вниз по сечоводу. Полегшити діагноз може також отримання відомостей про захворювання, які були у хворого і які сприяють виникненню сечокам`яної хвороби. До них відносяться: запалення сечового міхура і мисок, гонорея (звуження уретри), запалення простати, мигдалин, червоподібного відростка, гайморит, переломи кісток, травма хребта.
Діагноз зводиться головним чином до виключення механічної непрохідності, перитоніту і правильній оцінці паралітичної непрохідності. На користь діагнозу сечокам`яної хвороби говорять: характерна рефлекторна блювота, яка з`являється тільки під час кольки або відразу після її зникнення і ніколи не спостерігається в перервах між нападами. Незважаючи на відсутність перитонеальних симптомів живіт буває часто роздутим.
При ретельному дослідженні можна переконатися, що стінки живота не напружені. Пульс повільний, хорошого наповнення, температура нормальна, болі посилюються під час вдиху. Іноді при камені в сечоводі яєчко з хворої сторони буває кілька підтягнутим і болючим при пальпації.
У сумнівних випадках слід вдатися до рентгенівського оглядовому знімку черевної порожнини, при якому можна отримати дані про локалізацію каменя. Однак таке дослідження має ряд недоліків. Близько 15% каменів (сечокислі, з цистину і ксантину) не дають тіні на рентгенівських знімках. Чи не видно також камені у людей з товстою жировою клітковиною, коли камінь лежить над хребтом або на рівні крижово-клубового суглоба. У ряді випадків тіні, видимі на рентгенівському знімку в місцях, відповідних розташуванню сечовидільної системи, можуть викликатися:

1. кальсіфіцірованнимі лімфатичними вузлами поперекової області (найчастіше туберкульозними мезентеріальними),
2. кальцификацией червоподібного відростка, жовчного або сечового міхура,
3. контрастує речовиною в травному тракті (наприклад, вісмут).
4. венозними камінням (так званими флеболіти),
5. переломом периферичної частини поперечного відростка поперекового хребця, що знаходиться на рівні нирки з розбіжністю відламків,
6. туберкульозної кальцификацией паренхіми нирки,
7. кальцификацией в надниркових залозах,
8. папилломой і пігментаційних змінами шкіри, проектується на нирку або сечовід.

Тінь каменю в нирці або сечоводі слід шукати в області XII ребра, на рівні поперечних відростків I і II поперекових хребців, на тіні m. iliopsoas уздовж крижово-поперекового зчленування і в малому тазу.
Під час чергування в хірургічному відділенні можна зробити цітоскопія в поєднанні з хромоцистоскопію. Відсутність виділення фарби з хворої сторони є доказом непрохідності сечоводу. Через цистоскоп можна побачити іноді камінь у сечоводі або набряк. Збільшення або почервоніння гирла сечоводу вказує на те, що камінь розташовується в стінці міхура.

Мал. 175. Ureter retrocavalis. Сечовід йде за нижньої порожнистої веною, потім огинає її спереду.
Тромб в сечоводі характеризується болями по типу коліки різного ступеня. Вони залежать від локалізації тромбу і ступеня закупорки.

Мал. 174. Результат урографии при кризах Dietl. Сечовід звивистий, опущений вниз, йде назовні від балії.
Колька, що виникла в результаті тромбу сечоводу, з`являється найчастіше після травми або при неоплазматіческіх кровотечах з нирки. Про наявність травми лікар дізнається з анамнезу. При неоплазматіческіх кровотечах характерною є протилежна, ніж при сечокам`яній хворобі, черговість появи симптомів: спочатку гематурія, потім болі.
Так звані кризи Дітла - це дуже сильні болі по типу ниркової коліки або гострі болі в животі, які з`являються у хворих з опущеними нирки. Напад болю викликається гострим вигином або скручуванням верхній частині сечоводу. Діагноз в тих випадках, коли вдається пальпувати опущену нирку, не представляє труднощів. При здутті кишечника і в тих випадках, коли досліджувати хворого важко, помилково діагностується нирковокам`яна хвороба або гідронефроз (hydronephrosis intermittens). Діагноз буває легшим, якщо у хворої (найчастіше хворіють жінки) раніше визначали опущення нирки або подібні напади болю. Такі напади закінчуються дуже характерно, біль стихає без причини і після цього відзначається рясне сечовипускання. Урографія показує вигин сечоводу і опущення його вниз і назовні від балії.
Неправильне розташування сечоводу (ureter retrocavalis). У дуже рідкісних випадках гостра непрохідність сечоводу виникає на тлі його неправильного розташування. Сечовід тоді буває розташований за нижньої порожнистої веною, перехиляючись наперед (рис. 175). Діагноз на підставі клінічних симптомів не є можливим. Приступ кольки в такому випадку не відрізняється від нападу при сечокам`яній хворобі. Діагноз ставиться на підставі урографии або пієлографії.
Гостре запалення червоподібного відростка, розташованого на сечоводі. Дуже відповідальною і важкою є постановка діагнозу в тих випадках, коли червоподібний відросток лежить на сечоводі або стикається з ним, розташовуючись уздовж нього. Гостре запалення такого червоподібного відростка може клінічно імітувати напад правобічної ниркової коліки, тим більше, що запальний процес переходить також на сечовід, викликаючи появу еритроцитів і лейкоцитів в сечі. При цих захворюваннях симптом поколачивания по поперекової області є позитивним. При диференціації деяку допомогу можуть надати дані, наведені в табл. 19.
Іноді в дуже рідкісних випадках можуть зустрічатися одночасно гострий апендицит і нирковокам`яна хвороба. Особливо обережним слід бути в диференціюванні цих двох захворювань у хворих, у яких раніше діагностували нирковокам`яна хвороба. У нашій практиці спостерігався такий випадок перфорації червоподібного відростка і закупорки сечоводу каменем.