Масивні кровотечі при хворобах шлунка і дванадцятипалої кишки - гострі захворювання органів черевної порожнини
ХВОРОБИ шлунка та дванадцятипалої кишки
Виразки шлунка і дванадцятипалої кишки. Близько 25% виразок шлунка і дванадцятипалої кишки ускладнюються кровотечами, причому в 5% випадків вони бувають рясними. Частота появи кровотечі при виразковій хворобі не залежить від статі хворих і локалізації виразок в шлунку або дванадцятипалої кишці. Більш частими бувають кровотечі у хворих похилого віку (старше 45-50 років) і у людей зі склерозом.
Хворі з рясною кровотечею з виразки шлунка або дванадцятипалої кишки часто знають про своє захворювання, іноді досліджувалися рентгенологічно. Потрібно, однак, пам`ятати, що в 25-50% випадків рясна кровотеча є першим симптомом виразкової хвороби. Безпосередньою причиною сильної кровотечі може бути який-небудь фактор, що погіршує перебіг виразкової хвороби: фізичне напруження, катар верхніх дихальних шляхів, вогнище інфекції в організмі, психічне переживання, зловживання алкоголем, супроводжуване блювотою, зловживання їжею.
Поява однієї кривавої блювоти найбільш часто зустрічається при виразці шлунка. Баріться стілець без блювоти характерний для виразки дванадцятипалої кишки.
Прогноз і перебіг захворювання при кровотечі, що виникла з виразки дванадцятипалої кишки, бувають важчими, якщо, крім дегтеобразного стільця, спостерігається і кривава блювота.
Доля хворого з кровоточить виразку вирішується в перші 48 годин (так званий золотий період), протягом яких порушення функцій організму повністю залежить від характеру кровотечі. Якщо після першого рясного крововиливу втрата крові припиняється, то прогноз хороший, особливо якщо дефіцит крові поповнюється шляхом переливання. Якщо ж кровотечі відзначаються неодноразово, прогноз значно гірше. Внаслідок потужного триваючого кровотечі через кілька днів виникають симптоми гіпоксемії з розладами функцій печінки та нирок, що не усуваються переливанням крові. На жаль, до сих пір ми не в змозі передбачити подальшого розвитку процесу: чи буде кровотеча тривати або скоро припиниться. Вельми відносним зазначенням в цьому відношенні може служити вік хворого і характер болів, супроводжуючих кровотеча. Пошкоджена артерія у молодого хворого скоротиться швидше, ніж тверда, яка втратила еластичність, товста, склеротично змінена артерія у літньої людини. Болі, які спостерігаються до, під час і після кровотечі, погіршують прогноз. Вони можуть свідчити про пенетрирующей виразці, що триває довго, може бути навіть про каллезной виразці, при якій шанси на мимовільне припинення кровотечі дуже невеликі.
Все сказане вище призвело до наступних практичних висновків: вік хворих старше 45-50 років і болю при кровотечі створюють більш певні свідчення для негайного оперативного лікування.
Кровотеча виникає внаслідок пошкодження артерії або вени. При пошкодженні артерії місце кровотечі знаходиться зазвичай на тій стінці судини, яка стикається з краєм виразки. У цій стінці судини утворюється аневризматическое розширення. Іноді в глибині виразкової ніші можна виявити артерію з отвором, закритим тромбом. Артерії при старих виразках може бути перерваною або частково пошкодженої. Зазвичай вона буває втиснула в тверду фибринозную тканину, в зв`язку з чим скорочення її практично неможливо.
Рясна кровотеча в більшості випадків виникає внаслідок пенетрирующей виразки, найчастіше з виразки, розташованої по малій кривизні шлунка або в безпосередній близькості з нею. При цьому вражається a. gastrica dextra або її відгалуження, а іноді в процес залучаються навіть великі судини lig. gastrohepaticum. Ускладнені кровотечею виразки шлунка іноді бувають раковими. У дванадцятипалій кишці кровотечі викликаються найчастіше пенетрують виразками задньої стінки. Найбільш часто виразковий процес руйнує відгалуження або стовбури a. pancreato-duodenaliss. a. gastroduodenalis, a. hepatica, a. gastroepiploica d., a. pylorica (рис. 67).
Розміри кровотечі не завжди відповідають розмірам виразки або величиною пошкодженогосудини. Кровотечі можуть виникати внаслідок пошкодження великих судин, їх великих і менших відгалужень, з розширених і збільшених судин, розташованих поблизу виразки, з пучкообразних судин виразкових грануляцій або навіть з ерозій.
Виразки тонкого кишечника після резекції або анастомозу. Кровотеча може з`явитися в різний час після операції. Воно відбувається так само, як рясна кровотеча при виразці шлунка або дванадцятипалої кишки, зустрічається рідко. Іноді кровотечі в таких випадках передують болю, локалізовані в області пупка або трохи нижче його. Прогноз серйозний.
Мал. 67. Пункти, в яких найчастіше виникають масивні кровотечі при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки. При виразці дванадцятипалої кишки: / - a. pancreatico-duodenalis superior- 2 - a. gastroduodenalis- 3 - a. hepatica- 4 - a. gastroepiploica dextra- 5 - a. pylorica. При виразці шлунка: 6 - a. gastrica dextra- 7 - гілка a. gasticae dextrae в районі lig. hepato-gastricum.
Гастрит, дуоденіт, ерозії. Рясна кровотеча як наслідок гастриту і дуоденіту і виникають при цих захворюваннях ерозій діагностується досить часто. Кровотечі зустрічаються зазвичай при гіпертрофічному гастриті, дуже рідко при поверхневих гастритах. Кровотеча може виникнути з однієї або з декількох ерозій, які іноді охоплюють майже всю слизову шлунка. При кровотечах цього типу звертає увагу невідповідність між змінами, які виявляються і розмірами кровотечі. Рясна кровотеча при гастриті або ерозії вимагає найчастіше оперативного лікування.
Гастрит або дуоденіт з ерозіями є, мабуть, головною причиною неясних рясних кровотеч з травного тракту. Якщо хворий не був оперований, патологічні зміни можуть зникнути через 2-3 тижні і тоді ніяким дослідженням можна виявити причини кровотечі. Однак з цього не можна зробити висновок, що всі кровотечі нез`ясованої етіології викликаються гастродуоденіт. Діагноз, який дуже часто тягне за собою оперативне лікування, повинен ставитися тільки після ретельного дослідження, що виключає інші можливі захворювання, іноді є протипоказаннями до операції (наприклад, геморагічні діатези).
Злоякісні пухлини шлунка рідко є причиною рясних кровотеч. Рак шлунка викликає сильну кровотечу тільки в пізньої, прогресуючій стадії, причому кровотеча виникає найчастіше при ракової виразці і тільки дуже рідко при фибринозной і інфільтруючих формах раку. Рясна кровотеча в випадках раку шлунка має місце у хворих з встановленим діагнозом, великий пальпуються пухлиною, типовим анамнезом, нормохромной або гіперхромною анемією. У пізній період раку відзначаються метастази. Однак так може бути не завжди. Наприклад, саркома лімфатичної тканини або їх метастази (lymphosarcoma, reticulosarcoma, lymphogranulomatosis) можуть викликати сильну кровотечу, хоча пухлина невелика і клінічно не діагностується.
Сифіліс і туберкульоз шлунка. Специфічні туберкульозні та сифілітичні виразки рідко викликають рясні кровотечі і тільки за наявності значних патологічних змін. Під час масивної кровотечі без серологічного і рентгенологічного дослідження поставити відповідний діагноз неможливо.
Доброякісні пухлини шлунка. Масивні кровотечі іноді ускладнюють перебіг лейкоміоми, аденоми, нейрофіброми, одиничною і, що буває частіше, множинних папілом. Іноді кровотеча буває першим симптомом пухлини. Діагноз можна встановити тільки на підставі рентгенологічного дослідження.
Розрив атеросклеротичних судин. Розрив атеросклеротичних судин шлунка дуже рідко є причиною сильної кровотечі у людей похилого віку з атеросклерозом і гіпертонією. Діагностика дуже важка, вимагає точного виключення інших, більш частих причин кровотечі.
