Гострий холецистит - гострі захворювання органів черевної порожнини

РОЗДІЛ IX
ГОСТРІ ЗАХВОРЮВАННЯ жовчних шляхів

Причиною гострих симптомів з боку черевної порожнини можуть бути наступні захворювання жовчних шляхів:
печінкова колька,
гострий холецистит,
перфорація жовчного міхура,
жовчний перитоніт без перфорації жовчних ходів.
Печінкова колька, не ускладнена гострим холециститом, найчастіше
не вимагає екстреного хірургічного лікування.

Гострий холецистит

Гострий холецистит викликається бактеріальною інфекцією або впливом хімічних факторів, що дратують стінки жовчного міхура. Бактеріальний холецистит найчастіше пов`язаний з інфікуванням міхура кишковою паличкою, негемолитическими стрептококом, стафілококами, ентерококами, пневмококами, анаеробними паличками, паличками черевного тифу. Небактеріальний холецистит може виникнути внаслідок пошкодження стінки жовчного міхура підшлункової соком.
Гострий холецистит може розвинутися відразу після впровадження бактерій в стінки міхура або через деякий час, протягом якого бактерії знаходяться в ньому в латентній фазі. В останньому випадку безпосередньою причиною активізації процесу може бути застій або пошкодження стінки жовчного міхура.
При оцінці клінічної картини і випливають звідси показань до проведення хірургічного лікування гострого холециститу потрібно брати до уваги такі дані:

1. Незважаючи на те, що гострий холецистит виникає найчастіше як ускладнення печеночнокаменной хвороби, це не означає, що захворювання має завжди супроводжуватися присутністю каменю або іншої перешкоди в жовчних ходах. Різна клінічна картина гострого холециститу привела до поділу захворювання на дві форми:

а) гострий холецистит з непрохідністю міхура протока-
б) гострий холецистит без непрохідності протоки міхура.
У разі гострого холециститу з непрохідністю перешкода для відтоку жовчі з міхура знаходиться, як правило, в протоки міхура або в шийці міхура. У більшості випадків це буває камінь, гострий запальний набряк, а також перегин. Внаслідок цих змін виникає водянка (hydrops) або емпієма жовчного міхура.

Гострий холецистит при збереженому відтоку жовчі без непрохідності є ускладненням загальної інфекції організму (черевний тиф, грип, сепсис) або, частіше, загостренням триваючого тривалий час хронічного холециститу.

Мал. 78. Водянка, або абсцес жовчного міхура.
Патологоанатомічні зміни, що спостерігаються при гострому холециститі, залежать від часу, що пройшов від початку захворювання, і від того, як глибоко в стінку жовчного міхура поширився запальний процес. Якщо запальні зміни не обмежуються тільки набряком і вогнищевими інфільтратами слизової, як це буває спочатку, а проникають глибше, тоді всю стінку жовчного міхура охоплює інфільтрація ксантомних клітинами, а змінена серозна оболонка стає яскраво-червоною, набряклою. У гіперемійованою слизовій оболонці виявляються крововиливи і виразки. Якщо запальний процес прогресує, може виникнути некроз і гангрена частини або цілої стінки жовчного міхура. Найчастіше міхур містить камені, кількість і величина яких бувають різними в залежності від давності захворювання і частоти загострень процесу. Однак потрібно пам`ятати про те, що загострення спостерігаються також при відсутності каменів в міхурі, який може бути маленьким, зморщеним, твердим, з товстої инфильтрированной стінкою, впаяним в печінку.
Гострий холецистит майже завжди супроводжується спайками і конгломератами з сусідніми органами, які свідчать про перехід запального процесу на очеревину і навколишні органи.

1. При гострому холециститі спостерігаються два типи болю: а) вісцеральні, погано локалізовані болю за типом кольки в надчеревній ділянці або в правому підребер`ї, иррадиирующие в лопатки і виникають внаслідок непрохідності протоки міхура або шийки міхура, і б) добре локалізуються соматичні болю, найчастіше в правому підребер`ї. Болі цього типу свідчать про перехід запально процесу на серозну оболонку жовчного міхура і сусідню частину очеревини.

Часто при гострому холециститі немає паралелізму між інтенсивністю клінічних симптомів і патолого змінами. Трапляється, що, оперуючи хворих з хорошим загальним станом, без болю і температури, ми знаходимо сильно виражені зміни в жовчному міхурі. Це може обумовлюватися склеюванням запально зміненого міхура з сусідніми органами або прикриттям його сальником.

1. Однак найчастіше, навіть після перфорації, гострий холецистит обмежується. Розлитої перитоніт в разі гострого холециститу зустрічається рідко. Так само рідко спостерігаються абсцеси печінки, навіть при гангренозний холециститі. Вони виникають, як правило, тільки після перфорації жовчного міхура в печінку. Гнійне запалення ворітної вени з множинними абсцесами в печінці також належить до рідкісних захворювань. З іншого боку, при гострому холециститі майже завжди є запальний процес в жовчних ходах, як внутрішньопечінкових, так і позапечінкових (cholangitis), і розлите запалення печінки (hepatitis). Ступінь і інтенсивність цих змін можуть бути різними. Загальний стан хворого, клінічні симптоми і прогноз в значній мірі залежать від часу продовження, інтенсивності і розміру цих змін.
2. При гострому холециститі часто спостерігаються зміни в підшлунковій залозі. Характер і динаміка їх можуть бути різні: від незначного набряку і не проявляється клінічними симптомами невеликого ущільнення головки підшлункової залози до некрозу її. Якщо зміни в підшлунковій залозі виражені значно, тоді до типової клінічної картині гострого холециститу приєднуються глибокі болю в надчеревній ділянці, які іноді іррадіюють в хребет або ліву лопатку. Про можливість існування змін в підшлунковій залозі можна забувати ні під час дослідження хворого, ні під час операції.
3. Рідко зустрічається у випадках гострого холециститу розлитої перитоніт (peritonitis biliaris) є дуже небезпечним ускладненням. Він може виникнути в результаті:

Мал. 79. Характерне рух рукою, вироблене хворим, який описує свої болі при печінковій коліці.

1. безпосереднього переходу жовчі у вільну черевну порожнину внаслідок: а) перфорації міхура, б) так званого жовчного перитоніту без перфорації жовчних ходів;

2) переходу інфекційного процесу з жовчного міхура на навколишні тканини, після чого якщо процес не обмежується, то захоплює вільну черевну порожнину.
Клінічна картина залежить від:

1. прохідності протоки,
2. ступеня супутніх змін в жовчних ходах, печінки і підшлункової залози,
3. інтенсивності перихолецистити (pericholecystitis).

При гострому холециститі з хорошим відтоком жовчі початок захворювання буває зазвичай прихованим. У цих випадках часто діагностується розлад шлунка або диспепсія. До таких початковим, слабо виражених симптомів належать: нудота, відсутність апетиту, невеликий озноб з температурою 37-38 °, легкий біль в надчеревній області і правої частини живота. Після декількох годин з`являється слабо виражене напруження прямого м`яза. Біль поступово посилюється, проте зазвичай не має характеру коліки і тільки у виняткових випадках, коли запальний набряк закриє протоки міхура, потрібне застосування морфіну для ослаблення болю. Хворобливість при постукуванні по області печінки і перитонеальний симптом Блюмберга не завжди добре виражені, особливо якщо міхур прикривається печінкою.
Зовсім по-іншому протікає гострий холецистит з непрохідністю протоки. Захворювання починається типовим приступом коліки з іррадіацією болів в межлопаточную або праву подлопаточную область, високою температурою (39-40 °), яку іноді супроводжують озноб, затримка газів і стільця. Хворі бувають неспокійними, часто змінюють положення, біль у них посилюється при більш глибокому диханні, має характер печіння. Хворий локалізує її «безпосередньо під шкірою», відчуває як би присутність чужорідного тіла, яке палить і тисне на область правого підребер`я. При більш низькому положенні печінки і жовчного міхура біль може локалізуватися в середній області живота або навіть в правої клубової області. Зміни в жовчному міхурі, що охоплюють всю його передню стінку, часто переходять на очеревину, що проявляється м`язовою напругою в правому підребер`ї, що виявляється головним чином в правого прямого м`яза, хворобливістю при пальпації в області правого підребер`я, хворобливістю при постукуванні в області печінки та перитонеальним симптомом Блюмберга . Іррадіація болів в область плеча або ключиці характерна для випадків, ускладнених перитонітом, що зачіпають центральну частину діафрагми. У 20-30% випадків при відносно вираженому напрузі м`язів пальпується збільшений жовчний міхур в формі грушоподібної освіти або, якщо він склеєний з сальником або сусідніми органами, великий запальної пухлини. Іноді при низькому положенні жовчного міхура, особливо у людей з товстою жировою клітковиною, диференціація між жовчним міхуром і аппендікулярним інфільтратом не є можливою, тим більше, якщо не вдається виявити зв`язку міхура зі збільшеною печінкою. При сильно вираженому м`язовій напрузі навіть збільшений жовчний міхур не виявляється як при поверхневому, так і при глибокому пальпірованіі. Жовтяниця не є обов`язковим симптомом гострого холециститу. Вона спостерігається рідко, і в більшості випадків поява її свідчить про запальний процес жовчних шляхів або запаленні печінки (hepatitis). Жовтяниця може викликатися присутністю каменю в загальному жовчному протоці. Прискорення пульсу також не є постійним симптомом. Іноді навіть в разі гострого гангренозного холециститу є уповільнений або кілька прискорений пульс. Дуже швидкий пульс вказує на прогресуючий перитоніт або виникає внаслідок всмоктування токсину з жовчного міхура або жовчних шляхів. Аналогічно пульсу кількість лейкоцитів не завжди відповідає змінам в жовчному міхурі. Лейкоцитоз спостерігається не у всіх хворих.
Діагноз грунтується на наступних даних:

1. Анамнез, з якого ми можемо дізнатися:

а) про тривалість печеночнокаменной хвороби, що передує появі спостережуваного гострого нападу-
б) про повільному, спочатку слабо проявляється захворюванні у випадках холециститу без непроходімості-
в) про гострий початку з характерною печінкової колькою і високою температурою в випадках холециститу з непрохідністю протоки.

1. Локалізація, інтенсивність, тип болю (біль типу коліки у випадках непрохідності, легші - при хорошому відтоку жовчі).
2. Блювота буває помірною при хорошому відтоку жовчі, у випадках гострого холециститу з утрудненим відтоком - дуже сильною. Якщо гострий холецистит ускладнюєтьсяперитонітом, то блювота буває частою.
3. Виражене м`язове напруження в області правого підребер`я і надчеревній області, хворобливість при пальпації і при постукуванні по області печінки.
4. У 20-30% випадків пальпуємий жовчний міхур, який при збільшеної печінки може виявлятися в мезогастральной або навіть в подчревной області.
5. Виражене підвищення температури при холециститі з непрохідністю і менш виражене збільшення її при відсутності закупорки протоки. При наявному одночасно запаленні жовчних шляхів температура буває високою і має ріміттірующій характер.
6. Прискорення пульсу і лейкоцитоз, які, однак, не завжди відповідають динаміці процесу.
7. Жовтяниця, сильно або слабо виражена, також не завжди виявляється при холециститі.

Диференціальний діагноз см. Табл. 9.