Масивні кровотечі при хворобах стравоходу - гострі захворювання органів черевної порожнини
Варикозне розширення вен стравоходу. Варикозні розширення вен стравоходу виникають внаслідок збільшення тиску в ворітної вени, причинами якого є: утруднений відтік крові з ворітної вени, печінки, печінкових вен у напрямку до нижньої порожнистої вени. Причиною розширення вен стравоходу служать: 1) цироз печінки (70% випадків) і 2) тромбоз ворітної вени або її відгалужень (30% випадків) *.
* Здавлення ворітної вени пухлиною, рубцевої тканиною, хвороба Хіарі і ін. - Ред.
Мал. 68. Блокування:
А - позапечінкових і В - внутрипеченочное.
Механізм виникнення розширень вен стравоходу представлений на рис. 69. Кровотечі з розширених вен з`являються у хворих, у яких судинні з`єднання не є достатніми для забезпечення відтоку крові з ворітної вени в нижню порожнисту вену. Прямий причиною кровотечі може бути раптове збільшення тиску в ворітної вени (кашель, блювота, значне фізичне напруження, механічна травма) або перетравлення стінки вени закидати в стравохід шлунковим соком.
Мал. 69. Схема, що пояснює механізм виникнення розширення вен стравоходу. А - кровообіг в норме- В - гіпертонія в ворітної вени (Requartb).
Розширення вен найбільш виражено в нижній частині стравоходу і тільки іноді досягає рівня дуги аорти. Кровотеча може проявитися кривавою блювотою або, рідше, баріться стільцем. Воно може виникнути у хворого, лікувався з приводу хвороби печінки, може з`явитися раптово як перший симптом захворювання, причому ніколи не супроводжується болем.
Мал. 70. Дрібні судинні розширення, так звані павучки, часто виникають при цирозі печінки.
Мал. 71. Так звані печінкові долоні-затушовані місця відповідають почервонілим поверхонь.
При кровотечах на тлі цирозу печінки спостерігається збільшення селезінки, розширення поверхневих вен черевної та грудної області, асцит з можливою жовтяницею, іноді визначається збільшена, тверда, з нерівними краями печінку, розлади сечовипускання і такі непостійні симптоми, як дрібні розширені капіляри або так звані павучки. Останні підтверджують діагноз цирозу головним чином в тому випадку, коли вони розташовані в області печінки * (так звані печінкові руки). Дуже рідко зустрічаються: слабкий волосяний покрив пахової області і статевих органів, а у чоловіків - іноді збільшення сосків. Найбільш важливими симптомами є збільшення селезінки і розширення підшкірних вен живота.
* Досить часто розширення вен на обличчі спостерігається у людей, які тривалий час перебувають на свіжому повітрі.
При кровотечах на тлі тромбозу ворітної вени відзначається збільшення селезінки. Кровотечі цього типу зустрічаються частіше у людей молодих, з хорошим загальним станом.
Мал. 72. Трубка Sangsteken для тампонади кровотечі з розширених вен стравоходу.
Точний діагноз розширення вен стравоходу можна поставити тільки на підставі рентгенологічного дослідження. Однак треба знати про те, що безпосередньою причиною кровотечі при збільшенні тиску в ворітної вени можуть бути розширені вени шлунка, які при рентгенологічному дослідженні * визначаються з великими труднощами.
* Спленопортографія, езофагоскопія і гастроскопія дозволяють поставити точний діагноз, якщо за станом хворого немає протипоказань до їх застосування. - Ред.
Відео: Оперативне лікування жовчнокам`яної хвороби. навчальний фільм
При масивній кровотечі з розширених вен прогноз завжди дуже серйозний. Найбільш правильно спочатку провести консервативне лікування, засноване на переливанні крові, застосуванні зонда Сангстекена (Sangsteken) і заспокійливих препаратів - морфіну або опію. Зонд Сангстекена дуже добре зупиняє кровотечу під час вен стравоходу. Однак він не повинен залишатися там більше 48 годин, бо може викликати пролежні і нове пошкодження вен. Через 48 годин, якщо кровотеча припиниться, хворого слід готувати до операції накладання анастомозу з венами черевної порожнини і зробити цю операцію.Виразкова хвороба стравоходу (ulcus pepticum oesophagei) виникає досить рідко і найчастіше локалізується в нижній ділянці стравоходу. Масивні кровотечі із стравоходу можуть виникнути, як і в разі виразкової хвороби, після цілого ряду симптомів захворювання і можуть з`явитися несподівано, як первинний симптом хвороби. Смертельні крововиливи з виразок стравоходу зустрічаються рідко.
Про це захворювання слід думати, коли у хворого постійно виникають болі відразу після їжі і головним чином при прийомі твердої їжі. Болі локалізуються в області нижньої частини грудини або за нею, іноді іррадіюють назад і вперед. Діагноз остаточно підтверджує рентгенологічне дослідження або езофагоскопія.
У тих випадках, коли масивна кровотеча з виразок стравоходу є першим симптомом захворювання, без рентгенологічного дослідження або езофагоскопії (і спленопортографіі.- Ред.) Правильний діагноз неможливий.
Запалення стравоходу, як і гастрит, може бути причиною кровотечі. Езофагіт з`являється на тлі гострих інфекційних захворювань, після заковтування дратівливих і ушкоджують речовин, після
травматичних уражень і тривалої, наполегливої блювоти, в результаті тривалого перебування в шлунку катетерів, протягом запалення середостіння, а також туберкульозу лімфатичних залоз середостіння. Для гострого езофагіту характерні болі, що виникають за грудиною безпосередньо після їжі і пиття.
Виключно рідко гострий езофагіт може бути причиною смертельного кровотечі. Клінічна діагностика цього захворювання не завжди точна і дуже важка, вимагає завжди підтвердження рентгенологічним дослідженням або езофагоскопією. Останні в умовах гострої кровотечі зробити вельми складно.
Дивертикули стравоходу найчастіше є причиною кровотечі. Ці дивертикули утворюються при запаленні лімфатичних залоз середостіння як результат витягування стінок стравоходу. Вони локалізуються в середній частині стравоходу на передній або передньо стінці навпроти поділу трахеї або недалеко від головного лівого бронха. Ширина дивертикулу рідко перевищує 2-3 см. Кровотеча виникає найчастіше в результаті виразки або ерозій слизової дивертикулу. Клінічно розпізнати захворювання неможливо. Рентгенологічне дослідження має бути ретельно і копіткою, так як хворого слід неодноразово знімати в різних позиціях. В умовах гострої кровотечі швидка діагностика майже неймовірна.
Злоякісні або доброякісні пухлини стравоходу. Найбільш часто кровотечі при злоякісних пухлинах стравоходу зустрічаються у випадках виразки пухлини. Кровотечі можуть виникнути як з первинної пухлини, локалізованої в самому стравоході, так і у випадках проростання пухлини з сусідніх органів, у верхній частині - при раку горла, гортані і трахеї, в середній частині - при пухлинах середостіння. Великі кровотечі з доброякісних пухлин - поліпів, ліпом, фібром, міом, локалізованих, як правило, в нижній частині стравоходу, зустрічаються виключно рідко. Точний діагноз, а головне диференційний діагноз з пухлинами шлунка на підставі тільки клінічного дослідження поставити важко. Про раку стравоходу як про причину кровотечі слід думати тоді, коли хворий перед цим скаржився на постійно наростаючі труднощі при харчуванні, які потім стають причиною аліментарної дистрофії.
Сифіліс, туберкульоз, актиномікоз виключно рідко можуть бути причиною гострої кровотечі із стравоходу.
Кровотеча як результат стороннього тіла, що знаходиться в стравоході, може діагностуватися на підставі анамнезу, а також рентгенологічного дослідження.
Діафрагмальнагрижа (hiatus herniae). При діафрагмальної грижі в області отвору стравоходу досить часто в шлунку виникають гіперемія слизової, ерозії, дивертикули і виразки. Вони можуть бути причиною кровотечі. Без рентгенологічного дослідження діагностика дуже важка.
