Гострі захворювання підшлункової залози - гострі захворювання органів черевної порожнини
РОЗДІЛ X
ГОСТРІ Захворювання підшлункової ЖЕЛЕЗИ1
Гострі симптоми з боку черевної порожнини можуть бути викликані наступними захворюваннями підшлункової залози: гострий панкреатит (pancreatitis acuta) і гострим некрозом підшлункової залози (necrosis pancreatis).
Гострий панкреатит є гострим бактеріальним запаленням паренхім підшлункової залози. При гострому некрозі підшлункової залози, що протікає спочатку асептически, причиною захворювання є насамперед некроз паренхіми і жирової тканини, а існуючі при ньому запальні зміни бувають вторинними.
Часто обидва цих захворювання помилково визначаються як pancreatitis acuta. Буткевич, вказуючи на патологоанатомічні і патогенетичні відмінності цих захворювань, вважає, що їх змішують в результаті дуже великого подібності клінічного перебігу і частого переходу однієї форми в іншу. Панкреатит може привести до некрозу і, навпаки, протягом некрозу може виникнути запалення, нагноєння або гангрена підшлункової залози, тому обидва цих захворювання можна описувати разом, називаючи їх загальним терміном «гостре захворювання підшлункової залози» 2.
Патологоанатомічні зміни при гострих захворюваннях підшлункової залози можуть складатися з:
- запальноїінфільтрації підшлункової залози (pancreatitis subacuta);
- первинного асептичного некрозу залозистогоепітелію (necrosis pancreatis);
- крововиливів, викликаних пошкодженням судин (apoplexia pancreatis);
- некрозу жирової клітковини в самій підшлунковій залозі і навколишнього її (necrosis telae adiposae pancreatis);
- запалення паренхіми підшлункової залози, первинного або вторинного (pancreatitis acuta intestitialis);
- нагноєння або гангрени підшлункової залози (abscessus vel gangraena pancreatis).
Найбільш важливе для виникнення гострого некрозу підшлункової залози самопереваривание залозистої і жирової тканини підшлункової залози виникає в результаті активації трипсину в панкреатичних протоках. Активний панкреатичний сік прориває стінки проток і
1. За Буткевичу.
2. Чистий панкреатит виникає в 15% випадків.
потрапляє в паренхіму залози, під капсулу, а після прориву її - в заочеревинний простір або через отвори в сальник в вільну черевну порожнину.
Підшлункової сік активується жовчю, яка із загального протоки надходить в панкреатичні протоки. Мікроорганізми не грають великої ролі в виникненні некрозу підшлункової залози. Вони викликають набагато рідше зустрічається запалення цієї залози. Закидання жовчі в панкреатичні протоки відбувається тоді, коли у разі відпливу жовчі в дванадцятипалу кишку панкреатичний протік з`єднується із загальним жовчним протокою вище отвору фатерова сосочка *.
* За даними Домбровського і Янковського, такі патологоанатомічні відносини зустрічаються у 80-90% досліджених трупів.
Ці кишені є пороками розвитку.
Причиною закупорки фатерова сосочка можуть бути:- камінь, що застряг в його отворі;
- спазматическое стан сфінктера Одді;
- рубцювання або набряк сосочка.
При таких сприятливих умовах для застою жовчі і панкреатичного соку в тих випадках, коли тиск в жовчних шляхах стає значно більшим, ніж в панкреатичних шляхах (наприклад, після дуже жирної їжі), жовч закидається в панкреатичні протоки. Активуючий вплив жовчі на панкреатичний сік буває сильнішим в присутності бактерій, проте це не обов`язково, так як сама жовч може активувати трипсин.
Гострий некроз підшлункової залози зустрічається найчастіше у людей з жовчнокам`яну хворобу, запальними змінами і дискинезиями жовчних шляхів, а також у людей повних, вживають багато жирів, після зловживання їжею і т. Д.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
Клінічна картина часто змінюється. Це легко зрозуміти, якщо знати, що вона залежить від:
- інтенсивності патологоанатомічних змін і обсягом некрозу залози;
- напрямку поширення панкреатичного соку і ексудату.
Коли гострий некроз підшлункової залози охоплює головним чином передню частину органу, панкреатичний сік збирається спереду під капсулою або після прориву її потрапляє в сумку сальника. У вільну черевну порожнину панкреатичний сік і ексудат проникають через отвір сальника, малий сальник і lig. gastro-colicum. Проходячи вниз і в сторони, вони сильно дратують очеревину, викликаючи осередки некрозу жирової клітковини. Виникаючі при цьому клінічні симптоми можуть мати характер-гострого апендициту, перфорації виразки дванадцятипалої кишки, гострого холециститу або гострої непрохідності травного тракту.
Якщо некротичні зміни охоплюють головним чином прилеглу до хребта задню поверхню панкреатичної залози, то поширення панкреатичного соку в забрюшинную клітковину може клінічно протікати так само, як ниркова колька, запалення мисок, піонефроз і т. Д. Панкреатический сік із запальним ексудатом з заочеревинного простору може переходити в брижі тонкого кишечника, брижі поперечноободочной кишки lig. hepato-duodenale, забрюшинную околопочечную клітковину, за товстий кишечник аж до сліпий
кишки, за ободової кишкою майже до прямої кишки і через діафрагму в околоплевральную клітковину, викликаючи плеврит. Що знаходиться в безпосередній близькості з підшлунковою залозою сонячне сплетіння піддається постійному роздратуванню запальним ексудатом і панкреатическим соком, а також тиску з боку набряклої капсули.
Мал. 95. Напрям стікання і проникнення панкреатичного соку при гострому некрозі підшлункової залози.
А - у вільній черевній полості- В - в заочеревинному просторі (Butkiewicz).
Мал. 96. При гострому некрозі підшлункової залози, захоплюючому хвіст органу, дуже часто виникає характерна болючість нижче XII ребра з лівого боку. Хворого слід оглядати в положенні на правому боці.
Це може пояснити надзвичайно сильні, неясно локалізовані болі в надчеревній ділянці, для заспокоєння яких іноді недостатньо навіть введення морфіну. Цей біль частіше носить постійний, а не колікоподібною характер. Залежно від напрямку поширення підшлункового соку болю можуть мати різну локалізацію і іррадіацію: в плечі, люмбальную область, область лівого підребер`я у вигляді оперізують болів і т. Д. Роздратування очеревини і сонячного сплетіння викликає симптоми з боку очеревини. Хвороба зазвичай починається гостро, у 80% хворих на жовчнокам`яну хворобу після вживання жирної їжі, а також у огрядних людей і алкоголіків. Сильні болі спочатку супроводжуються характерною, дуже частою блювотою малими кількостями вмісту шлунка. Досить швидко розвивається шок, пульс стає прискореним, слабкого
наповнення, іноді зовсім не прощупується, тиск падає, хворий покривається липким потом. Часто з`являється синюшність кінцівок і мармуровість шкіри [так званий симптом Хольстеда (Halsted)]. Температура у випадках асептичного некрозу може бути нормальною (особливо на початку хвороби).
У випадках некрозу підшлункової залози мізерні результати дослідження часто не відповідають важкого загального стану хворого. Однак це не повинно заспокоювати пильність лікаря.
При стікання запального ексудату і панкреатичного соку в черевну порожнину виникає характерне для перитоніту напруга стінок живота, болючість при пальпації і симптоми подразнення очеревини. При поширенні поразки в задньому напрямку або в люмбальную область відзначається значна болючість при постукуванні області нирок і напруга люмбальної м`язи. Серед роздутого кишечника іноді пальпується щільний тяж поперечноободочной кишки. При локалізації некротичних змін в тілі або хвості підшлункової залози з`являється характерна болючість в реберно-м`язовому кутку між XII ребром і m. sacro-spinalis sin. У черевній порожнині з`являється ексудат, присутність якого викликає хворобливість при дослідженні.
Лейкоцитоз зазвичай буває високим (до 30 000-50 000). У сечі і крові рівень діастази підвищується [за нормальний рівень діастази приймається 32 одиниці Вольгемута (Wohlgemuth) в крові і 64 - в сечі]. Цей симптом дуже цінний для діагностики, однак треба пам`ятати, що він буває короткочасним і з`являється головним чином в початковий період разом з гострими симптомами. Дослідження, проведене через 48 годин після початку хвороби або під час стихання симптомів, може не характеризувати ступінь патологічних змін. Рівень цукру і лужної фосфатази в крові може бути підвищений [нормальним рівнем вважається 1,5-4 одиниць Боданьского (Bodanski) лужноїфосфатази і 100-120 мг% цукру]. При рентгенологічному дослідженні іноді в ранній період можна виявити характерну картину поодиноко роздутою кишкової петлі, так званий ileus segmentalis.
При рідко зустрічається гострий панкреатит, неускладненому некрозом, клінічна картина буває такий же, тільки захворювання протікає більш м`яко. Характерна висока температура, що супроводжується іноді ознобом. Шок зустрічається рідко.
При гострому первинному або вторинному запаленні підшлункової залози (у фазі некрозу) можуть виникати такі ускладнення: нагноєння або абсцес підшлункової залози, дугласова простору або між петлями кишечника. Абсцес, розташований в заочеревинному просторі або люмбальної області, іноді імітує запалення околопочечной клітковини (paranephritis). Спостерігалися також кровотечі, що виникають в результаті перетравлення селезінкової або брижової вени, гнійне запалення стовбура або гілок ворітної вени (pylephlebitis), а також загальний сепсис.
Встановити діагноз важко-помилки зустрічаються і у досвідчених хірургів. Їх можна уникнути тільки тоді, коли хірург, маючи справу з хворим, у якого захворювання почалося з гострого болю в надчеревній ділянці, думає про можливу поразку підшлункової залози. Діагностиці може допомогти:
- гострий початок,
- характерний анамнез жовчнокам`яної хвороби,
- дуже сильні болі, локалізовані спочатку в надчеревній області,
- постійна, часта, але не рясна блювота,
- високий лейкоцитоз, підвищення рівня діастази в сечі і в крові,
- дуже важкий стан хворого, яке зазвичай не зустрічається при інших гострих захворюваннях органів черевної порожнини (за винятком завороту, шлунка і кишечника),
- симптоми подразнення очеревини або напруженість і болючість в поперекової області.
