Дослідження черевної порожнини під час операції - гострі захворювання органів черевної порожнини

Ревізія черевної порожнини під час хірургічного втручання проводиться в залежності від захворювання і підходу до органу, який буває індивідуальним в окремих випадках. Дані, що стосуються дослідження та орієнтування при різних операціях, будуть представлені у відповідних розділах. Крім того, існують загальні правила.
Перед розкриттям очеревини слід звернути увагу на її вигляд і колір. При гострому перитоніті зовнішня поверхня очеревини буває гіперемована, при наявності крові у вільній черевній порожнині просвічує синім кольором, а в освіті ексудату буває більш товстої і матовою. Якщо після розтину очеревини з отвору з шипінням виділяється газ, слід шукати перфорацію шлунка або кишок. При невеликій кількості рідини в черевній порожнині її найкраще видно в момент розтину, так як при цьому рідина під тиском виділяється назовні.

Мал. 34. Безпосередньо після розтину черевної порожнини слід перш за все підняти краї рани і ретельно оглянути область хворого органу.
Безпосередньо після розтину очеревини треба підняти її за краї розрізу і до пальпації уважно оглянути черевну порожнину, відзначаючи наявність ексудату, фібринозних нальотів, стан очеревини (рис. 34), анатомічне взаємовідношення органів наявність спайок між окремими органами, вид парієтальної очеревини і т. Д. таке дослідження повинно завжди передувати операції, так як подальше подразнення органів тампоном, лопаткою, а також невеликі кровотечі змінюють вигляд очеревини і анатомічні взаємовідносини органів так сильно, що при їх вже не можна правильно оцінити. Оглядаючи очеревину, звертають увагу на її блиск і вид (гладка, блискуча, рожево-фіолетового кольору, незмінна і матова, товста, з характерним малюнком, гиперемированная). У випадках, підозрілих на специфічні захворювання, особливо ретельно слід шукати на очеревині характерні туберкульозні вузлики, метастази пухлини або бульбашки газу. При огляді кишечника потрібно звернути увагу на здуття його, гіперемію, судинний малюнок, а також фібринозні нальоти. При наявності в черевній порожнині рідини її слід зібрати шприцом і перелити в стерильну пробірку. Тільки після цього можна правильно визначити її вид і характер. Крім того, слід завжди визначити запах газу. Очеревина, припаяна до запального вогнища, також повинна бути оглянута.
Особливу увагу слід звернути на кількість, вид, колір і запах рідини. Кількість її визначається приблизно. Якщо рідина витікає повільно, в міру виконання різних маніпуляцій в черевній порожнині, то кількість її становить 500-750 мл. Постійне витікання під тиском відповідає наявності в порожнині 2-3 л рідини. Присутність рідкої крові в черевній порожнині виявляється відразу, а згустки іноді можуть бути розташовані в малому тазі або прикриватися кишковими петлями.
Гнійна рідина з гнильним запахом спостерігається в випадках перитоніту після апендициту, опалесцирующая рідина зі слизом - при перфорації шлунка, жовто-зелена каламутна рідина з домішками слизу - при перфорації дванадцятипалої кишки, кровянистая рідина - при странгуляційної непрохідності або інфаркті брижі, жовто-коричнева рідина, нагадує м`ясні помиї, - при некрозі підшлункової залози, темна або світла рідина з домішкою жовчі - при жовчному перитоніті. Гнильний запах, викликаний анаеробними паличками і анаеробними стрептококами, відзначається найчастіше при некрозі ділянки кишкового тракту.

Мал. 36. Пошуки ексудату в областях черевної порожнини, розташованих в глибині від первинного розрізу.
При підході до запаленого органу (червоподібний відросток, перфорована виразка) потрібно обмежити його від решти черевної порожнини довгими тампонами, щоб оберегти очеревину від поширення інфекції (рис. 35). Після розтину черевної порожнини не можна користуватися ватними тампонами без затискачів.

Мал. 35. Перед операцією на хворому органі потрібно відмежуватися від черевної порожнини марлевими серветками.
У сумнівних випадках, коли після розтину черевної порожнини в районі, доступному для дослідження, не виявляються очікувані патологічні зміни, потрібно користуватися такими діагностичним прийомом: сухий марлевий тампон, схоплений довгим затискачем, вводиться через операційну рану вгору, вниз або вбік черевної порожнини (рис. 36). За виглядом і запахом ексудату або виділень, що опинилися на тампони, можна судити про локалізацію запального процесу (табл. 2). Однак цей спосіб іноді призводить до помилкового діагнозу, так як, наприклад, в перші години після травми кишкового тракту ексудату ще може і не бути, а убоге вміст кишечника не проникає в вільну черевну порожнину.

Мал. 37. Контроль кишечника і брижі з двох сторін.
При непрохідності і при травмі кишечника слід ретельно оглянути весь тонкий кишечник, починаючи від зв`язки Трейца. При пошуках розриву кишки потрібно переглядати ділянки розміром 10-15 см разом з брижі і по обидва боки кишки (рис. 37).
У жінок в сумнівних випадках, особливо при катаральному апендициті, слід обов`язково перевірити стан придатків.
Таблиця 2 Характерні риси ексудату або рідини в черевній порожнині [по Беілі (Bailey)]

1 При виключення травми.

При з`ясуванні причин внутрішніх кровотеч слід пальпувати печінку по її поверхні в обидві сторони від серповидної зв`язки lig. falciforme, селезінку, тонкий і товстий кишечник (розрив брижі), а також родові шляхи у жінок.
Показання до дренажу черевної порожнини і техніка його будуть описані у відповідних розділах. У нашій клініці дотримуються правила, що дренаж обов`язково показаний тоді, коли на підставі виду і запаху виділень підозрюється анаеробна інфекція. Дренаж показаний також у випадках перитоніту, викликаного жовчю або панкреатическим соком.
Не слід уникати розширення операційної рани в тому випадку, якщо є будь-які технічні труднощі. Потрібно пам`ятати, що при форсованому розширенні рани гачками наносяться набагато більші пошкодження, ніж при збільшенні рани шляхом розсічення тканин. Розріз повинен бути «таким маленьким, яким тільки можна, і таким великим, як потрібно», щоб забезпечити хірургу хороший і безпечний підхід (Буткевич).
Іноді черевну порожнину розкривають не в потрібному місці. Якщо в цьому випадку просте лінійне збільшення розрізу недостатньо, то новий розріз можна зробити під кутом до першого або взагалі перший розріз зашити і зробити новий. Останнє поведінку, мабуть, є більш правильним і практичним, так як:

Мал. 38. Накладення швів через всю товщу черевної стінки.
а) два знаходяться під кутом розрізу важко добре зашити, а в місці з`єднання їх виникає слабка точка, погано підведений кров`ю, легко некротизуючим, що призводить до ранової інфекції, розбіжності швів або (в більш пізньому періоді) появі грижі (рис. 38) -
б) при великих кутових розрізах швидше поширюється інфекція-
в) навіть порівняно велика продовження розрізу не завжди забезпечує хороший і правильний підхід до ураженого органу.
Повним людям з гнійним перитонітом або виснаженим хворим з вираженим білковим голодуванням щоб уникнути розбіжності швів можна накласти два-три шовкових шва через всю товщину оболонок. Ці шви потрібно затягнути тільки після зашивання всіх верств черевної стінки.
При вогнепальних пораненнях черевної порожнини і при гнійномуперитоніті слід не зашивати шкіру, а обмежитися щільним зашиванням очеревини і апоневроза. Шкіру треба зашити через 5-10 днів, виходячи з правил, прийнятих у випадках відстроченого шва.
При резекції кишки накладати кишкові жоми з гумовими запобіжниками треба на якомога менший термін. Вони повинні бути затиснуті якомога м`якше, тільки для того, щоб закрити просвіт кишки. Сильно затиснуті кишкові жоми, пошкоджуючи кишкову стінку, завдають великої шкоди.
Слід по можливості не витягувати органів з черевної порожнини. Можна витягати тільки такі петлі, які треба оглядати, досліджувати або піддавати оперативного втручання. Якщо за умовами операції потрібно вийняти великі ділянки кишечника, їх слід обов`язково прикрити серветкою, змоченою теплим фізіологічним розчином.
Перед витягуванням кишок брижі инфильтрируют новокаїном (50-60 мл 0,25% розчину новокаїну в основу поперечноободочной кишки і 60-80 мл в основу брижі тонкого кишечника). Необхідно уникати потягування за брижі. Потрібно стежити, щоб вийняті кишкові петлі не повисали на брижі. Після операції кишкові петлі повинні бути по можливості укладені на колишньому місці.
Бажано уникати застосування автоматичних расширителей, краще зробити більший розріз. При відсунення кишечника гачками останні накладають не так безпосередньо на тканину, а на попередньо покладену серветку. Ще краще, якщо кишкові петлі буде відсувати рукою асистент.