Клінічна картина гострого апендициту перед перфорацією - гострі захворювання органів черевної порожнини

У деяких випадках хворий за кілька днів або годин до появи болів відчуває печіння, печію, відрижку, незначні болі після їжі або те, що часто називають розладом шлунка. Іноді виникає пронос або запор, який передує болів.
болі. Гострий апендицит починається з болю в животі, причому їх характер, інтенсивність і локалізація бувають різними. Приблизно в половині випадків болі починаються раптово, змушуючи перервати роботу, а якщо вони з`являються вночі, то хворі прокидаються. Характер болів хворі описують по-різному: як печіння, колику, колючі болі. Локалізація болів також неоднакова: зазвичай болю спостерігаються в правій подчревной області, виключно рідко в люмбальної, внизу черевної порожнини, подребернойобласті, під правою лопаткою або в області великого таза. При уважному расспросе хворого виявляється, що болі, незалежно від початкової локалізації, після певного часу посилюються і відзначаються вже в іншому місці. Болі з епігастріума «переходять» в праву подчревную область, а болю, що з`явилися тут спочатку, стають більш помітними і гострими. При ранній перфорації апендициту дуже швидко з`являється сильний біль всієї черевної порожнини.
Друга група хворих приходить до лікаря з готовим діагнозом. Хворі показують рукою на праву подчревную область і кажуть, що це у них другий, третій чи черговий напад апендициту. Хворий зазвичай знайомий з цим болем, іноді досліджувався лікарем, який діагностував хронічний апендицит і рекомендував оперативне лікування. Слід уникати визначення «хронічний загострився апендицит». Це не пояснює динаміки захворювання, так як воно може бути хронічним або гострим. Перше не вимагає негайного хірургічного втручання, друге є показанням до негайної операції. Зазвичай хворі, що належать до цієї групи, скаржаться на тупий біль у правій подчревной області, які посилюються при фізичному навантаженні, іноді на відчуття тяжкості в епігастріуме і в подчревной області, а також труднощі при згинанні правого стегна. Після відпочинку або лежання болю проходять, дозволяючи протягом деякого часу вести нормальний спосіб життя, після чого новий, схожий з попереднім, але більш сильний напад болю примушує звернутися до лікаря.
У виняткових випадках хворий скаржиться не так на болі, але на загальне погане самопочуття, нудоту або блювоту, розлади з боку стільця. У більшості випадків це бувають хворі з нетіпіческой локалізацією червоподібного відростка, люди похилого віку або з такими захворюваннями, як спинна сухотка, ураження кінцівок і т. Д.
Блювота, нудота є типовими симптомами гострого апендициту і виникають майже завжди після болів. Зазвичай спочатку буває блювота харчовим вмістом, потім вона стає менш щедрою, підфарбованою жовчю. Інтенсивність блювоти, мабуть, залежить від ступеня непрохідності червоподібного відростка і чутливості хворого. Порівняно часто в початковий період апендициту спостерігається запор і затримка відходження газів. У деяких хворих на противагу цьому буває пронос. Іноді стілець не змінюється. Пронос при апендициті пояснюється токсичним роздратуванням тонкого і товстого кишечника. Однак найчастіше він викликається роздратуванням прямої або сигмовидної кишки, запально зміненим червоподібного відростка.

Мал. 52. Прилегла до сліпій кишці запально змінений відросток дратує стінку сліпої кишки, викликаючи симптоми катарального запалення товстого кишечника, і в тому числі пронос.
Проноси бувають досить часто при ретроцекально локалізації червоподібного відростка, коли торкаєшся до сліпій кишці запально змінений червоподібний відросток дратує стінку кишечника (рис. 52).
температура. У перші години захворювання температура може бути нормальною, проте зазвичай вже протягом першої доби вона поступово підвищується, досягаючи 38 °. Нормальна температура і запор в перший період апендициту змушують підозрювати гостру непрохідність. У сумнівних випадках поступове підвищення температури, яку слід вимірювати через кілька годин протягом першої доби захворювання, говорить на користь діагнозу апендициту. Озноб і температура 39-40 ° характеризують найчастіше гостре запалення мисок і міхура, але не гострий апендицит. Підвищення температури до 39 ° в перший день захворювання спостерігається виключно рідко і тільки при септичному апендициті. Висока температура буває також в більш пізній період гострого апендициту при розлитому перитоніті.
Загальний вигляд хворого. У початковий період апендициту хворі поводяться по-різному: іноді лежать в ліжку, скаржачись на сильні болі, іноді, навпаки, не виглядають важкохворими. У зв`язку з цим лікаря не слід робити висновків тільки на підставі загального вигляду хворого. Напевно, немає хірурга, яка б не пам`ятала хворих з перфорацією червоподібного відростка, які приходили в поліклініку, скаржачись на «невеликі болі в животі».
Пульс. У перші години захворювання пульс може бути нормальним, проте вже в кінці першої доби він досягає 96-120 ударів в хвилину. Значно прискорений пульс свідчить про перитоніті або є загальною реакцією організму на усмоктуване з роздутого відростка інфекційний матеріал. Дуже швидкий пульс поганого наповнення супроводжує важку токсемію. Пульс повільний (45-60 ударів в хвилину) або нормальний не є винятком при апендициті. Однак такий пульс не свідчить про гангрену або перфорації червоподібного відростка, як це стверджував Мондор (Mondor). При неясній клінічній картині, коли хірург, діагностуючи апендицит, вагається щодо необхідності негайної операції, потрібно звернути увагу на пульс. Якщо в таких випадках буває пульс прискореним, то можна не сумніватися, що гострий апендицит і негайно оперувати, не дивлячись на незначні симптоми з боку черевної порожнини.
Хворобливість при пальпації залежить, як правило, від локалізації червоподібного відростка і інтенсивності процесу в самому відростку. Спочатку, коли хворий скаржиться на болі в епігастральній ділянці або на розлиті болі по всьому животі, важко визначити типові для апендициту больові точки. Іноді в початковий період подчревного область буває нехворобливу при пальпації і тільки при повторному дослідженні, проведеному через кілька годин, вдається з`ясувати це питання. Найбільш часто лікар знаходить хворобливість в правій подчревной області. Однак якщо червоподібний відросток звисає в малий таз або розташований ретроцекально, болючість при пальпації може бути найбільш вираженою в люмбальної області або при дослідженні per rectum. При запаленні червоподібного відростка, розташованого ближче до середньої лінії живота, під печінкою або близько жовчного міхура, болючість при пальпації виявляється в правому підребер`ї, вище пупка або над лобковим зчленуванням. Червоподібний відросток, що звисає в заднебоковая простір малого таза і не дотичний з хрестцем, може не викликати хворобливості при пальпації до моменту перфорації і охоплення запальним процесом очеревини.
Симптом Ровзінга при гострому апендициті у зв`язку з рефлекторної ригидностью стінок живота часто буває ненадійним.
З метою визначення локалізації болю іноді можна запропонувати хворому кашлю. Після кашлю він негайно вказує на місце найбільшої хворобливості.
Симптом Блюмберга свідчить про перехід запального процесу на парієтальних очеревину і визначає напрямок цього процесу-в ранній стадії апендициту він не спостерігається. Симптом Блюмберга виявляється раніше і більш чітко при запаленні червоподібного відростка, розташованого ближче до передньої стінки живота. У разі ретроцекального і тазового положення червоподібного відростка він може з`явитися тільки тоді, коли запальний процес захопить очеревину. У більшості хворих, які звертаються до хірурга в кінці першої доби захворювання, цей симптом добре виражений. Його відсутність при інших даних, що підтверджують діагноз гострого апендициту, не повинно утримувати від проведення операції. Ми наголошуємо на цьому тому, що багато лікарів вирішують робити апендектомія тільки на підставі присутності цього симптому. Якщо лікар знає різноманітну клінічну картину гострого апендициту, він розуміє, що апендицит протягом тривалого часу може протікати без симптому Блюмберга.
м`язову напругу в ранній стадії апендициту виявляється нерегулярно. Воно, як і симптом Блюмберга, свідчить про запальний процес парієтальної очеревини. Ступінь напруги буває різною - від доскообразний до слабо вираженого, виявляється тільки при глибокій пальпації клубової області. При оцінці напруження м`язів черевної порожнини потрібно уникати різкого дослідження холодними руками, особливо у порушених хворих. М`язову напругу може бути однаковою мірою інтенсивним по всьому животу, може також посилюватися у міру наближення до правої клубової області або тільки обмежуватися нею. Поширення м`язового напруги на всю черевну область або обмеження його тільки правої клубової областю свідчить про розвиток або регресії запального процесу.
При гострому апендициті без залучення в процес очеревини, а також при ретроградним або тазовому положенні червоподібного відростка м`язового напруги може зовсім не бути. Слід ще раз підкреслити, що запально змінений, навіть гнійний, неперфоровані червоподібний відросток може не давати вираженого м`язового напруги.
Непостійні симптоми. Гіперстезія шкіри буває не постійно. Як правило, вона обмежується областю трикутника Шерр і спостерігається не тільки при гострому апендициті, але також при гострому коліті, запаленні придатків і інших захворюваннях черевної порожнини. Гіперстезія іноді виявляється не так на всіх трикутнику Шерр, а тільки на ділянці його, найчастіше вправо від пупка. Вона зазвичай зникає після перфорації червоподібного відростка.
Шкірні рефлекси при гострому апендициті часто відсутні, проте це явище має місце і при інших захворюваннях органів черевної порожнини. Олівекроном (Olivecrona) стверджує, що цей симптом можна вважати рівноцінним симптому м`язового напруги. Шкірні рефлекси черевної порожнини зникають також у всіх хворих з пошкодженням пірамідної системи (розсіяний склероз, крововилив або тромбоз мозкових судин з гемиплегией, мієліт), а також у ожіревшіх людей і у новонароджених.
До непостійним симптомів гострого апендициту потрібно віднести також тимпанит і здуття в правої клубової області, яке є наслідком запальної інфільтрації сліпої кишки. Цей симптом найчастіше спостерігається при ретроцекальном положенні червоподібного відростка. Він більш виражений у людей похилого віку з тонкої жирової клітковиною, що іноді може призвести до помилкового діагнозу непрохідності.
У чоловіків болю іноді іррадіюють в яєчко (найчастіше в праве) - хворий відчуває як би натяг його. Цей біль пов`язана з тим, що X міжреберних нервів має гілки, що йдуть до яєчку і до області очеревини поблизу червоподібного відростка. Запальне роздратування n. genitotemoralis може викликати почуття підтягування яєчка. Потрібно про це пам`ятати і відмовитися від думки, що кожен пацієнт з гострим болем у животі, що супроводжується болем в яєчку, страждає нирковою колькою.