Пошкодження паренхіматозних органів - гострі захворювання органів черевної порожнини
Відео: ВМА КТ в діагностиці ушкоджень органів живота і таза
ПОШКОДЖЕННЯ СЕЛЕЗІНКИ
Підшкірний розрив селезінки може виникати при прямій травмі в області лівого підребер`я, падінні з висоти, ударі в спину, в поперекову ділянку, здавленні грудної клітини, переломах IX-XI ребер. Розрив селезінки внаслідок травми через стискання або перегину її відбувається між двома місцями прикріплення, т. Е. Lig. phrenicolienale colicolienalis. Розрив селезінки виникає іноді після незначних травм, про які хворий навіть не пам`ятає. У патологічно зміненої селезінці при малярії, лейкемії, черевний тиф і т. П. Розрив після травми відбувається легше. У деяких випадках розрив такий селезінки відзначається при посиленому напрузі стінки живота, кашлі, дефекації.
Клінічно розрив селезінки може протікати, як розрив паренхіми з рясним крововиливом в вільну черевну порожнину або як розрив паренхіми з виникненням подкапсульной або заочеревинної гематоми (це так званий деякими авторами запізнілий розрив селезінки).
Розрив селезінки з рясною кровотечею в вільну черевну порожнину зазвичай правильно і швидко діагностується. У клінічній картині на перший план виступають симптоми шоку, гострої анемії подразненняочеревини кров`ю. У початковий період пульс іноді не прискорений і може не перевищувати 80 ударів в хвилину. Хворий часто лежить на лівому боці із зігнутими ногами, при зміні позиції (хворий лягає на спину) біль посилюється. При невеликій кровотечі болючість при пальпації і перитонеальні симптоми обмежені областю лівого підребер`я, іноді іррадіюють в лівий бік. Перистальтические шуми бувають добре чутні. У міру прогресування кровотечі хворобливість при пальпації і перитонеальні симптоми поширюються по всій черевної порожнини. Пульс прискорюється, напруга м`язів, проте, виражено не сильно. У зв`язку з тим, що згусток крові буває фіксований до селезінці, селезеночная тупість збільшується. Простір Траубе зменшено. Цей симптом можна вважати діагностичним, якщо в плевральній порожнині немає рідини і якщо шлунок і кишечник не роздуті. Так званий симптом Сегессера (Saegesser) при пошкодженні селезінки, заснований на хворобливості при пальпації в лівій підключичної ямці, залежить від роздратування діафрагми.
На оглядовому знімку черевної порожнини іноді видно нечітко окреслене затемнення в області лівого підребер`я, яке не змінюється при зміні положення хворого. Виявляється високе положення лівого купола діафрагми і зменшення її рухливості. У міру збільшення роздратування очеревини наростаючим кровотечею з`являються симптоми паралітичної непрохідності. Перистальтические шуми зникають, хворий блідне, пульс поступово прискорюється. При сильній кровотечі ректальним дослідженням іноді виявляють випинання і болючість в дугласовом просторі.
При розриві селезінки кровотеча буває рясним і на відміну від печінкових кровотеч не має тенденції до мимовільного припинення.
При аналогічному, досить типовому перебігу зазвичай діагностується внутрішній крововилив. Іноді у жінок, у яких була невелика селезеночная травма, кровотеча може помилково діагностуватися як позаматкова вагітність. Лікар, який виробляє спленопортографії), повинен пам`ятати, що може виникнути кровотеча з селезінки. Це ускладнення зустрічається в 1% проведених досліджень.
Розрив селезінки з утворенням подкапсульном або заочеревинного кровотечі (ruptura lienis incompleta) виникає в тих випадках, коли невелика травма викликає розрив паренхіми без пошкодження капсули.
Маленька, не розвивається гематома може резорбироваться, велика, збільшується гематома розтягує капсулу, яка потім несподівано розривається під впливом невеликої травми, при зміні позиції з боку на бік або при раптовому збільшенні тиску в черевній порожнині і ворітної вени (кашель, чхання). У таких випадках, виникає внутрішня кровотеча, розміри якого залежать від ступеня первинного ушкодження селезінки. Іноді від моменту травми до розриву подкапсульной гематоми може пройти кілька днів або навіть тижнів.
Хворий після травми і до розриву подкапсульной гематоми відчуває себе іноді цілком здоровим. Після зникнення початкових симптомів, безпосередньо пов`язаних з первинною травмою, хворі скаржаться на відчуття повноти і тиску, здуття і невеликі болі в лівому підребер`ї. Може з`явитися також слабо виражена болючість при пальпації в лівому підребер`ї, іноді симптоми анемії. Деякі хворі забувають про перенесену травму, що створює серйозні труднощі при діагностуванні процесу в момент «мимовільного» кровотечі. Тому у всіх випадках непояснених болів в області лівого підребер`я слід звернути особливу увагу на симптоми анемії і анамнез, з якого лікар повинен дізнатися про травму області підребер`я або грудної клітки з лівого боку. Припущення стають більш правдоподібними, якщо виявиться зменшення простору Траубе і збільшення селезеночного притуплення, яке не залежить від зміни позиції хворого. У ранній період лейкоцитоз часто помітно підвищено.
Так званий запізнілий розрив виникає в тих випадках, коли травма викликала повний розрив селезінки, однак в результаті закупорки поверхні розриву згустком крові кровотеча зупиняється. Надалі кровотеча в область лівої сторони діафрагми час від часу повторюється. Якщо такий стан триває, то гематома, розташована близько селезінки, може організуватися по периферії. Хворий скаржиться на болі в області лівого підребер`я і швидку стомлюваність. Періодично в лівому підребер`ї з`являються менш або більш виражені перитонеальні симптоми. Простір Траубе зменшено. При рентгенологічному дослідженні можна виявити переміщення повітряного міхура шлунка вгору, а селезінкової кута ободової кишки - вниз. Стінка шлунка може бути втиснула. Вторинна велика гематома може з`явитися через кілька днів.
Діагноз розриву селезінки правильно поставить той лікар, який пам`ятає, що безпосередньо після розриву селезінки кровотеча може бути невеликим, симптоми гострої анемії не є обов`язковою умовою для постановки діагнозу цього захворювання. Кровотеча може бути періодичне, поступове, може відбуватися в заочеревинного простору або в паренхіму селезінки, що пояснює відсутність перитонеальних симптомів у цих випадках. Розрив селезінки часто супроводжується переломом нижніх ребер.
Перегляд розриву селезінки зустрічається найчастіше у хворих, у яких одночасно є струс мозку, перелом основи черепа, на які лікар звертає особливу увагу. Загальні симптоми пояснюються тоді пошкодженням черепа, а симптоми з боку підребер`я - переломом ребер.
ПОШКОДЖЕННЯ ПЕЧІНКИ
Близькість печінки до передньої і задньої черевній стінці, а також діафрагми створює умови, що сприяють тому, що розрив її може статися внаслідок різного спрямування травм. Дуже частими є розриви печінки при травмі грудної клітини, причому якщо травма супроводжується переломом ребер, то осколки можуть поранити печінку. Підшкірним розривів печінки можуть супроводжувати пошкодження нирок, селезінки, дванадцятипалої кишки, ободової кишки і діафрагми. Найбільш часто при підшкірних травмах спостерігається розрив купола печінки. Пошкодження можуть мати форму глибоких щілиноподібних розривів.
У початковий період процесу найчастіше зустрічаються симптоми шоку і внутрішнього крововиливу, до яких в подальшому приєднуються симптоми подразнення або запалення очеревини, що виникають внаслідок закінчення жовчі і крові. Біль локалізується найчастіше в правому підребер`ї або в нижній частині правого боку грудної клітки, часто іррадіює в область правої лопатки. Іноді біль посилюється при зміні положення хворого з боку на спину. Хворобливість при пальпації і перитонеальні симптоми зазвичай помітно виражені. При великій кількості крові у вільній черевній порожнині (близько 1 л) з`являється притуплення, що зливається з печінковою тупістю. Воно розташоване в області правого підребер`я або вище правої клубової області. На рентгенівському знімку видно велике затемнення, яке зливається з тінню печінки в області правого підребер`я. Діафрагма з правого боку розташована високо, найчастіше наподвіжна, виявляється присутність вільної рідини в черевній порожнині.
ПОШКОДЖЕННЯ підшлункової залози
Пошкодження підшлункової залози зустрічаються рідко, причому майже ніколи не буває пошкодження однієї тільки залози. В абсолютній більшості випадків воно супроводжується пошкодженням сусідніх органів. Травма, що викликає розрив підшлункової залози, може бути незначітельной- найчастіше в результаті удару, нанесеного спереду.
Розрив підшлункової залози буває частковим або повним. При частковому розриві капсула може бути розірваною або залишається неушкодженою. При великих пошкодженнях кров і панкреатичний сік відразу виливаються з мішка в черевну порожнину, при незначних пошкодженнях вони накопичуються повільно, створюючи характерну картину гематоми сальника. Ця гематома часто помилково діагностується, як кіста підшлункової залози.
Гематома може повільно опорожняться через отвір сальника або прорватися в черевну порожнину, викликаючи симптоми сильного роздратування очеревини і важкий шок.
Якщо внаслідок травми не відбудеться розриву капсули, тоді в паренхімі підшлункової залози виникають множинні крововиливи.
Крім них, є осередки некрозу тканини підшлункової залози. Вони викликаються панкреатическим соком, який виділяється з пошкоджених проток підшлункової залози. Характерні вогнища некрозу можуть виникнути вже через 6 годин після травми.
Клінічна картина. Повний розрив підшлункової залози, як правило, супроводжується важким шоком. Потім розвивається картина бурхливого розлитого перитоніту, аналогічна випадків блискавичних форм некрозу підшлункової залози (див. Стор. 192). Летальність дуже висока, тим більше, що пошкодження підшлункової залози супроводжується найчастіше також важкими ушкодженнями інших сусідніх органів.
При неповних розривах шок буває не настільки сильно виражений. Хворий скаржиться на сильні болі в надчеревній ділянці, які іррадіюють в спину. Як і при гострому некрозі підшлункової залози в залежності від напрямку стікання рідини і анатомічних умов панкреатичний сік, стікаючи в черевну порожнину через отвір в сальнику, викликає болі по всьому животі або тільки в деяких областях черевної порожнини. Болі супроводжуються найчастіше напругою м`язів і вираженими перитонеальними симптомами. Рівень діастази в крові і сечі високий.
При неповному розриві клінічні симптоми можуть бути більш легкими. Виявляється виражена болючість при пальпації області хребта. Якщо некроз в паренхімі підшлункової залози не прогресує, симптоми можуть зникнути. Тоді і лікар, і хворий взагалі не знатимуть про наявний пошкодженні підшлункової залози або тільки через деякий час в місці розриву може виникати псевдокиста.
Якщо кровотеча продовжується, але виникає гематома мішка сальника, яку можна пропальпувати у вигляді характерної, круглої пухлини, локалізованої по середній лінії або трохи ліворуч від неї.
Якщо внаслідок розриву підшлункової залози виникне черевна гематома, то клінічна картина може імітувати сечокам`яної хвороби, гострий гидронефроз або розрив дванадцятипалої кишки (див. Стор. 303).
Діагноз: 1. Неповний розрив:
а) болі в надчеревній ділянці, які іррадіюють в спину і з`являються після не надто сильного удару спереді-
б) перитонеальні симптоми-
в) типова хворобливість при пальпації в надчеревній області-
г) підвищений рівень діастази в крові і сечі.
.2. Повний розрив:
а) різкий шок, який виникає після удару в надчеревній області (спереду) - травма може бути небольшой-
б) різкі перитонеальні симптоми.
- Для гематоми мішка сальника характерна наявність травми в анамнезі, після якої відразу ж або через певний час виникає характерна пухлина в надчеревній області.
Внебрюшінное пошкодження жовчних шляхів зустрічається рідко. Найчастіше воно виникає при вогнепальних пораненнях надчеревній області і грудної клітини або після тупих ударів в області печінки, в більшості випадків при падінні на живіт. Підшкірне пошкодження жовчного міхура супроводжується розривом печінки, переломом ребер. Підшкірне пошкодження зустрічається частіше в тих випадках, коли жовчний міхур патологічно змінений.
Постановка точного діагнозу перед операцією дуже важка. В основному клінічна картина нагадує пошкодження печінки. Жовтяниця з`являється через 2-3 дні після травми.
