Поведінка при ущемлених грижах - гострі захворювання органів черевної порожнини
Хірургічне лікування
У разі утиску грижі єдино правильним лікуванням є оперативне втручання, яке повинно бути проведено якомога швидше. За старих часів серед хірургів була поширена приказка: «Вражена грижа не повинна бачити ні сходу, ні заходу сонця». Перед операцією необхідно звільнити шлунок і сечовий міхур, іноді в ньому потрібно залишити катетер (особливо у огрядних людей з великими грижами). Під час операції ущемлених гриж потрібно дотримуватися наступних правил:
- Перш ніж розрізати грижове кільце, потрібно розкрити мішок, щоб змінені петлі не потрапили в черевну порожнину до їх огляду;
- Якщо в мішку виявляється рідина, її потрібно ретельно відсмоктати, так як вона токсична. З цією метою роблять невеликий розріз, який розширюють тільки після видалення рідини.
- Після перегляду і фіксування защемленої петлі (щоб вона не повернулася в черевну порожнину) лікар повинен визначити причину обмеження. Якщо причиною є зовнішнє кільце, то його легко розрізати.
Якщо обмеження відбулося у внутрішньому кільці, то слід розширити операційну рану так, щоб дійти до кільця і розрізати його під контролем очі. Можна злегка відтягувати мішок донизу. При обмеженні косою грижі внутрішнє затискати кільце розрізають догори і назовні, при обмеженні прямий грижі (рідко) - догори і до середини. Напрямок розрізу залежить від розташування судин (vasa epigastrica profunda).
Мал. 143. При труднощі розрізу внутрішнього кільця можна розкрити очеревину вище і кільце перерізати на введеному зонді (Bailey).
Іноді розріз внутрішнього кільця ускладнюється наявністю набряку, який унеможливлює введення зонда вниз між мішком і кільцем. У цих випадках слід розрізати очеревину вище цього кільця і ввести з боку черевної порожнини желобоватий зонд. Якщо обмеження викликається звуженої, рубцево зміненої шийкою мішка, то треба розрізати її під контролем очі після попереднього огляду при витягуванні мішка вниз.
- Якщо в мішку є дві петлі після їх звільнення слід оглянути ділянку розташованого вище кишечника з метою перевірки висхідного обмеження.
- Найбільш відповідальним моментом є оцінка життєздатності вмісту грижового мішка (табл. 15).
Оглядаючи петлі кишечника, особливу увагу слід звернути на область кільця, в районі якого може виникнути некроз, незважаючи на те, що інший кишечник є життєздатним. Характер подальших маніпуляцій залежить від стану кишечника.
При обмеженні тонкого кишечника надходять у такий спосіб.
Якщо кишечник і місце здавлення не викликає сумнівів, кишкові петлі вводять назад в черевну порожнину.
Таблиця 15
Визначення життєздатності петлі кишечника
Петлякішечніка жива | Петля кишечника омертвевшая | |
колір | Темно-червона, синювата | Чорно-зелена або темно-синій |
вісцеральна очеревина | Гладка, під серозної оболонкою небольшіекровоізліянія | Без блиску, матова, великі участкікровоізліянія під серозною оболонкою |
брижа | Може бути набряклою, пульсація визначається, в великих судинах немає тромбів | Тромбоз великих судин, немає пульсації, виражений набряк |
Реакція на прогрівання гарячими серветками | Колір стає красним- видно, як вдольпетлі йде перистальтическая хвиля | Колір чітко не змінюється, що не відноперістальтіческой хвилі |
При некрозі або гангрени кишечника в місці здавлення кільцем або протягом великої ділянки кишечника слід проводити резекцію. У виняткових випадках при дуже важкому стані хворого, якщо потрібно негайно закінчувати операцію або тоді, коли хірург не переконаний в тому, що петля кишечника є омертвілої, і сподівається повернути її до попереднього стану, необхідно виведення сумнівного ділянки кишечника.
Якщо стінка кишечника, крім місця здавлення, не викликає підозри, слід прошити область кільця одиночними подгрижевимі швами Лемберта, після чого ввести кишечник в черевну порожнину.
Мал. 144. А, В - накладення швів Лемберта на область, ущемлену грижовим мішком.
Виведення тонкого кишечника допустимо тільки у виняткових випадках, коли є для цього певні свідчення. Свищ тонкого кишечника, особливо високо розташований, значно погіршує стан хворого.
При обмеженні товстого кишечника застосовують наступну тактику.
При омертвлянні кишечника слід вивести його і через 24 години після споювання з парієтальної очеревиною відсікти.
При гострій непрохідності слід уникати екстреної резекції товстого кишечника.
Не слід накладати шви Лемберта на ділянки, підозрілі щодо некрозу. Їх слід трактувати як ділянки, які зазнали некрозу. При странгуляции сальника потрібно резецировать його. Сальник перев`язують після прошивання. У вузол беруть невеликі ділянки його.
СПРОБИ вправо обмеженні грижі БЕЗ ОПЕРАЦІЇ
У виняткових випадках у людей похилого віку, які страждають іншими захворюваннями, а також якщо хворий не погоджується на операцію, можна спробувати вправити грижу за умови, що:
- таке вправлення буде проводитися в клініці або в хірургічному відділенні, де можна негайно почати операцію;
- з часу виникнення обмеження пройшло не більше 2 годин;
- перед утиском грижа була вправімой.
Після ін`єкції морфіну (0,02 мл), атропіну (0,001 мл), папаверину (0,04 мл) хворого укладають в положення Тренделенбурга на столі або в теплій ванні. Іноді вже після такого заходу скорочення зовнішнього кільця слабшає і грижа сама з характерним бурчанням вправляється в черевну порожнину. Після цих заходів потрібно постаратися вправити грижу наступним чином.
Необхідно ретельно спорожняти сечовий міхур. Хворий лежить в позиції Тренделенбурга з подушкою під спиною і тазом. Стегна зігнуті під прямим кутом в тазостегнових суглобах, коліна наведені з метою розслаблення внутрішнього кільця.
Хірург стоїть з правого боку від хворого. Правою рукою він злегка натискає на купол грижового мішка, а вказівним і великим пальцями переміщує область шийки мішка, що допомагає вправляння. Якщо таким шляхом вдається вправити будь-яку частину мішка, то інша його частина вправляється вже без праці. При обмеженні спочатку застряють частини кишечника, розташовані спереду, потім - розташовані ззаду. У зв`язку з цим слід вправляти в першу чергу задню частину мішка.
Натискати треба помірно, постійно у напрямку каналу (при пахових грижах у напрямку spina iliaca ant. Sup.). Сильне натискання часто викликає розрив кишечника. Деякі автори радять потягувати мішок вниз для того, щоб випрямити його шийку, після чого мішок вправляється в тому ж напрямку. Якщо протягом 5 хвилин не вдається вправити грижу, слід припинити спроби.
У момент вправляння грижа проходить в черевну порожнину з характерним бурчанням. Після цього хворі протягом нетривалого часу можуть скаржитися на сильний біль в животі, яка викликається скороченнями кишечника, роздратованого при вправленні.
Спроби вправити ущемлення грижу чреваті наступними ускладненнями:
- розривом кишечника,
- вправлением кишечника разом з відірваним кільцем шийки грижового мішка (reduction en masse, рис. 145, А, В, С);
- попадання в черевну порожнину токсичної, інфікованої рідини.
