Позаматкова вагітність - гострі захворювання органів черевної порожнини

Позаматкова вагітність локалізується в:

1. ампулярной частини яйцепроводу (pars ampullaris),
2. істміческой частини яйцепроводу (pars isthmica),
3. в місці переходу яйцепроводу в матку або в рудиментарному рогу (pars interstitialis tubae seu cornus rudimentarius uteri),

Мал. 153. Найбільш часта локалізація позаматкової вагітності.

1. рідко в яєчнику, виключно рідко в черевній порожнині (gr. extrauterina ovarialis seu abdominalis).

Найбільш частою і тим самим практично найважливішою є позаматкова вагітність ампулярной і істміческой частини яйцепроводу.
При локалізації вагітності в яйцеводе протягом процесу може бути наступне:

1. Яйце в яйцепровід, не знаходячи відповідного місця для розвитку, відривається від підстави і направляється до просвіту яйцевода. Кров нагромаджується спочатку в яйцепровід (haematosalpinx), а пізніше, у міру прогресування кровотечі, стікає в черевну порожнину через яєчникові отвір. Відклеєними яйце потрапляє в черевну порожнину, виникає трубний аборт (abortus tubarius).
2. Ворсинки розвивається яйця вростають в тонку стінку яйцепроводу. Кров з пошкоджених судин потрапляє в вільну черевну порожнину. Виникає так званий розрив труби (graviditas extrauterina rupta).

Трубний аборт або розрив труби відбувається в залежності від ступеня пошкодження стінки яйцепроводу ворсинками, а не від висоти тиску всередині яйцевода. У зв`язку з цим більш правильно називати це (usura tubae) переварюванням труби. Істинний розрив труби (ruptura tubae) зустрічається рідше, проте це визначення вживається частіше.

1. В окремих випадках яйце вмирає і в яйцепровід виникає нерозвинений трубна вагітність (mola tubaria).

Розрив труби зустрічається найчастіше при локалізації яйця поблизу яичникового отвори, т. Е. В найбільш широкій частині яйцепроводу (pars ampullaris). Перетравлення яйцепроводу (usura tubae) зустрічається частіше при локалізації яйця в істміческой частини (pars isthmica). Подальший розвиток симптомів при трубному аборті і при розриві яйцепроводу має відмінності.
При трубному аборті кров протікає в черевну порожнину періодично, поштовхами, причому можуть навіть виникати симптоми невеликого черевної кровотечі. Кров накопичується в області яичникового отвори (haematocele peritubarium) або стікає в дугласового простір (haematocele retrouterinum). У черевній порожнині кров утворює згустки, які весь час збільшуються і пальпуються у вигляді пухлини, локалізованої навколо отвору яйцепроводу або в дугласовом просторі. Згустки в результаті реакції з боку очеревини покриваються оболонкою, склеюються з тазової очеревиною, маткою, яйцепроводами, яєчниками і кишечником. Цим пояснюється те, що вони можуть мати різний розмір, форму і локалізацію, а також ті діагностичні труднощі, з якими стикається при дослідженні таких хворих навіть досвідчений гінеколог.
При розриві яйцепроводу кровотеча буває настільки рясним, що кров розливається по всій черевної порожнини. На відміну від трубного аборту при розриві яйцепроводу гематоми (haematocele) не розвиваються. Клінічна картина розриву яйцепровода відповідає симптомам гострого кровотечі в черевну порожнину. Ця картина неправильно описується як типова для позаматкової вагітності. Вона, дійсно, типова, але тільки для розриву яйцепровода, яке не є більш частим, ніж важкий для діагностики трубний аборт.
Одночасно зі змінами в яйцеводе спостерігаються зміни в матці. Матка збільшується і стає більш м`якою. При кожній позаматкової вагітності незалежно від її локалізації, в матці утворюється децидуальної оболонка, яка зберігається до моменту смерті ембріона, після чого дегенерує і виділяється назовні. При її відділенні виникає кровотеча, яке важко правильно оцінити, так як хворі вважають, що це менструація. Децидуальної оболонка відділяється шматочками і в формі повного або часткового зліпка порожнини матки. Кров, змішана з шматочками децидуальної оболонки, зазвичай буває більш темною, іноді майже шоколадного кольору.
Клінічна картина позаматкової вагітності може бути різноманітною. Вона залежить від локалізації, періоду розвитку, перебігу процесу і кількості крові, що потрапила в черевну порожнину. Необхідно розглянути наступні питання:

1. рання, не розірвалася позаматкова вагітність,
2. період кровотечі в просвіт яйцевода,
3. трубний аборт з кровотечею в черевну порожнину,
4. розрив труби (рис. 154),
5. гематома при позаматкової вагітності.

Рання, не розірвалася позаматкова вагітність характеризується загальними симптомами вагітності-найчастіше в цей період немає сильних болів у животі. Хірург під час чергування майже ніколи не зустрічається з хворими, які перебувають в цій стадіі1 позаматкової вагітності.


Мал. 154. Позаматкова вагітність.
А - в ампулярной частини яйцепроводу (ранній період) - В - то ж в пізній період-С - трубний аборт- D - розрив труби-Е - околотрубном гематома- F - гематома, розташована близько матки (Martius).

Позаматкова вагітність в початковий період кровотечі в просвіт яйцевода (haematosalpinx). Клінічна картина цього періоду багато в чому нагадує ранній період нормальної маткової вагітності. Найчастіше остання регулярна менструація мала місце 6-8 тижнів тому. Хвора звертається до лікаря зі скаргами на болі в животі, які іноді супроводжуються невеликими кровотечами із статевих органів. Постійні болі локалізуються внизу по правій або лівій стороні живота.
Болі в області крижів або внизу живота бувають періодичними. Болі внизу живота залежать від скорочення труби. Періодичні болі в області крижів або подчревной області можуть викликатися скороченнями матки, яка прагне виштовхнути тромби і шматки децидуальної оболонки. Кровотеча є маточним, що виникли внаслідок відшарування децидуальної оболонки. У ранній період позаматкової вагітності, коли таке відшаровування в трубі тільки починається, кровотеча може бути невеликим, живіт зазвичай не напружений, можна виявити виражену болючість при пальпації над лобковимзчленуванням, в правій або лівій клубової області. При бімануального дослідженні пальпується пухлина невеликих розмірів або потовщення придатків. Такий результат дослідження виходить не у всіх випадках-іноді при пальпації не знаходять помітних відхилень від норми.

Мал. 155. Трубний аборт.
Хворі в цей період позаматкової вагітності рідко потрапляють до хірурга. У них зазвичай помилково діагностується гострий або підгострий апендицит. Такий діагноз ставиться особливо часто в тих випадках, коли немає кровотечі з матки або коли хвора розцінює кровотеча як запізнилась менструацію. Помилковий діагноз найчастіше має місце у випадках правобічної позаматкової вагітності.
Постановка діагнозу в цей період позаматкової вагітності є іноді дуже важкою, особливо в тих випадках, коли бімануальногодослідження дає негативні результати. Так як симптоми захворювання зазвичай не бувають гострими, хворих найчастіше залишають для спостереження в лікарні.
Трубний аборт з кровотечею в черевну порожнину є природним продовженням описаного вище періоду позаматкової вагітності.