Кровотечі (підготовка хворих до операції) - гострі захворювання органів черевної порожнини

Гострі симптоми з боку живота можуть також викликатися кровотечами в кишковий тракт, черевну порожнину або заочеревинний простір, причому клінічна картина захворювання залежить від кількості і швидкості кровотечі. Втрата 300-350 мл крові (5 мл на 1 кг ваги) може не супроводжуватися появою клінічних симптомів.
При швидкому кровотечі втрата 30% циркулюючої крові може загрожувати життю, при повільному - організм витримує дуже велику втрату крові. Кожне кровотеча викликає різке зменшення кількості еритроцитів і об`єму циркулюючої крові. Втрата крові є причиною гострої анемії, на яку організм реагує скороченням селезінки. При цьому в організм надходить резервна кров. Одночасно посилюється діяльність всіх органів кровотворення.
При гострій кровотечі організм переносить втрату до 1 000 000 еритроцитів в 1 мм3, втрата великої кількості еритроцитів викликає смерть через гіпоксемії.
Раптове і значне зменшення об`єму циркулюючої крові викликає падіння кров`яного тиску, зменшення систолічного об`єму серця і прискорення пульсу. Систолічний об`єм серця у знекровленого хворого може знизитися з 8 до 5 л в хвилину, систолічний об`єм за одне скорочення зі 110 до 50 мл. Компенсаторное прискорення пульсу не в змозі повністю забезпечити постачання кров`ю, так як серце не може перекачати крові більше, ніж її притікає. Тиск в правому передсерді при сильній кровотечі може знизитися з 12 до 7,5 см.
В результаті зменшення обсягу крові і зниження тиску одразу ж виникає загальний спазм артеріол і капілярів (такий спазм часто в стані деякий час утримати тиск крові на достатньому рівні, незважаючи на зменшення об`єму циркулюючої крові) і перехід тканинної і навіть клітинної рідини в просвіт судини.
Ці реакції протягом декількох годин можуть вирівняти об`єм циркулюючої крові. При виражених компенсаторних механізмах систолічний тиск не змінюється. У разі декомпенсації об`єм циркулюючої крові характеризується зниженням систолічного тиску і зменшенням різниці між систолічним і діастолічним тиском. Дія компенсаторних механізмів іноді буває настільки ефективним, що, наприклад, гостра втрата 500 мл крові може компенсуватися тканинної рідиною протягом кілька годин, особливо якщо хворий п`є багато води. Максимально організм може перенести втрату 45% крові при повільному кровотечі і 30% - при гострому, коли здатність до компенсації значно менше.
При більш сильному кровотечі компенсаторні механізми не можуть діяти довго. Спазм судин переходить в параліч і колапс (так званий шок після крововиливу), який може ускладнюватися зневодненням.
В обов`язок хірурга входить розпізнавання кровотечі, його розмірів, а також зупинка його. Останнє є найважливішим. Якщо кровотеча велике і гостре, слід зупинити його зараз же, якщо воно повільне, це слід зробити після відповідної підготовки, яка, навіть при великих кровотечах, іноді може бути причиною успіху довгої і важкої операції. По можливості слід не допускати до виникнення колапсу, але якщо він настав, то хворого потрібно вивести з цього стану до лапаротомії, що також іноді повинен обмежувати позитивний результат операції.

Клінічна картина кровотечі досить добре відома хірургам. Однак досить важко визначити ступінь, швидкість і розміри кровотечі в зв`язку з тим, що прийняте всіма як вірна ознака кровотечі блідість шкіри і слизових виникає як в результаті спазму судин, по яких кров переходить з малих судин в великі, так і внаслідок зменшення кількості еритроцитів. Спазм судин ускладнює оцінку ступеня анемії. Оцінка ступеня кровотечі на підставі визначення гемоглобіну в крові і кількості еритроцитів також не може бути повною в результаті переходу тканинної рідини в кров. З табл. 4 видно, що швидше за все до норми повертається плазма, потім кількість білка і в кінці кількість гемоглобіну. У крові, взятої під час кровотечі або безпосередньо після нього, кількість еритроцитів, вміст гемоглобіну і гематокрит можуть бути нормальними або незначно зміненими. Порушення, відповідні кровотечі, виникають пізніше.
Незважаючи на те що тканинна рідина починає переходити в кров дуже швидко, кількість її на самому початку буває невеликим. У перші години кровотечі зниження гемоглобіну і білка в крові буває незначним і виявляється тільки після 24 годин, коли обсяг стає таким, яким він був перед кровотечею, або навіть більше. Вміст білка внаслідок розведення крові рідиною через кілька днів повертається до норми за рахунок тканинних резервів (табл. 4). Повне відновлення кількості еритроцитів і гемоглобіну настає тільки через 3-б тижнів.
Поведінка. Втрата крові відшкодовується безпосереднім внутрішньовенним вливанням крові або кровозамінників.
Вливання фізіологічного розчину при кровотечі не може задовольнити хворого, так як в результаті розведення білка воно викликає тільки тимчасовий ефект, що триває близько 20-30 хвилин.
Переливання плазми тимчасово заміщає циркулює кров, однак не може зняти гіпоксії тканин. Найкращою рідиною для переливання є кров. При переливанні крові слід керуватися правилами, прийнятими для лікування шоку, і, крім того, враховувати, що хворого потрібно вивести зі стану гострої анемії. Ці правила наступні [по Майнготу (Maingot)].
Якщо систолічний тиск при кровотечі знижується до 30 мм ртутного стовпа або якщо хворий втратив близько 1 л крові, слід відразу ж почати переливання, незважаючи на те що завдяки компенсаторним механізмам тиск і пульс не змінюються.
Таблиця 4

Важко визначити кількість крові, яке потрібно перелити, швидкість її вливання. При гострому значномукровотечі або безпосередньо після нього кров слід вливати відразу ж. Безумовним показанням до переливання крові є зниження гемоглобіну нижче 50% у хворих у віці 50 років і нижче 25% у хворих різного віку. Переливання крові також показано, коли в результаті кровотечі і анемії кількість сечовини підвищується до 90 мг%. Хворим з гострим неускладненим кровотечею або в стані колапсу можна вливати до 150 мл крові в хвилину. З моменту, коли тиск підвищується до 80-100 мм ртутного стовпа, слід перейти на крапельне переливання зі швидкістю не більше 30-60 крапель в хвилину.
За Райту, організм після кровотечі заповнює спочатку втрату води, потім білків плазми і потім гемоглобіну.
Орієнтовно можна прийняти, що після вливання 500 мл кількість гемоглобіну збільшується на 1,5 г (10%), а після введення 100 мл кількість еритроцитів в 1 мм3 підвищується на 100 000.
Протягом перших 2-3 днів після тяжкої кровотечі пульс іноді буває нерегулярним і зміненим. Це може вказувати на пошкодження серця і тому через острах перевантажити органи кровообігу переливати кров слід повільно, щоб виконувати всі заходи. У хворих з кількістю гемоглобіну менше 30% швидкість переливання крові не повинна перевищувати 15-20 крапель в хвилину. У деяких випадках тривалий час триваючого кровотечі слід переливати еритроцитної маси.
У разі значного зниження білка крові показано переливання плазми, яке, підвищуючи осмотичний тиск, може швидше і на більш тривалий час, ніж кров, підвищити об`єм циркулюючої крові.
Для більшості хірургів до теперішнього часу залишається невирішеним питання, чи слід у випадках значного кровотечі з низьким або взагалі невизначеним тиском переливати відразу велику кількість крові, наприклад 1-1,5 л. Сумніви ці виникають через острах відновлення кровотечі в результаті того, що збільшується тиск з кровоточить виразки шлунка, місця розриву труби при позаматковому кровотечі і т. Д. Нам здається, що такі сумніви не завжди виправдані. Чим швидше об`єм циркулюючої крові повернеться до норми і ліквідуються гіпоксемія і тканинна гіпоксія, тим менше небезпека ускладнень. Що міститься в переливається крові протромбін діє також Гемостатичність. Ми вважаємо, що при великій кровотечі і відсутності протипоказань з боку серця і системи кровообігу крапельне переливання крові слід проводити в обидві кінцівки.