Обмеження зовнішніх гриж - гострі захворювання органів черевної порожнини
Відео: як зняти біль в епігастральній ділянці
РОЗДІЛ XII
ОБМЕЖЕННЯ ЗОВНІШНЬОЇ ГРИЖ
Утиски зовнішніх гриж є найчастішою причиною гострої непрохідності. На рис. 132 схематично представлені місця розташування гриж. Найбільш часто обмежується пахова грижа (55% випадків), потім стегнова (20%), пупкова (15%), білої лінії (5%), інші більш рідкісні грижі (5%).
У 90% випадків до процесу залучається тільки тонкий кишечник, в 5% - товстий, в інших 5% - товстий і тонкий кишечник. У чоловіків найчастіше спостерігається обмеження пахової грижі, у жінок - обмеження стегнової і пупкової гриж.
Мал. 132. Схема локалізації гриж.
а. - 1 Н. epigastrica- 2 - Н. paraumbilic. 3 - Н. Spigeli- 4 - Н. umbilicalis- 5 - Diastasis mm. rectorum- 6 - H. inguinalis- 7 - H. femoralis- 8 - H. obturatoria. 6. - H. lumbalis sup.- 2 - H. lumbalis inf- 3 - H. glutealis- 4 - H. ischiadica.
Виникає при цьому непрохідність є странгуляційної, так як разом з вмістом грижового мішка ущемляються грижовим кільцем і судини брижі. Скорочення твердого, як правило, фібринозного грижового кільця призводить безпосередньо до некрозу в місці здавлення. При стегнової грижі найчастіше затискається кільцем буває lig. Gimbernati, при паховій грижі - зовнішнє кільце. Странгуляція, що виникла в результаті стиснення вузької і рубцево зміненої шийки мішка, зустрічається рідко. Обмеження, при якому є одночасно скорочення кільця і здавлювання вузької шийки, спостерігається перш за все при пахових грижах у людей, що носять бандажі, а також при стегнових грижах. У тому місці, де фіксується бандаж, зазвичай знаходиться шийка мішка, яка стискається бандажем і лобкової кісткою. У цих випадках місцем розташування обмеження буває спочатку зовнішнє кільце, звужена шийка є другою перешкодою, через яку навіть помірно набряклі кишечник не може повернутися в черевну порожнину. Інші механізми обмеження зустрічаються значно рідше.
Грижовий мішок може містити: 1) сальник, 2) товстий або тонкий кишечник, Меккеля дивертикул (hernia Littre), 3) дивертикул міхура, 4) яєчник або яєчко, 5) вільнітіла, як, наприклад, отшнуроваться відросток сальника, рідина, 7 ) жир.
Мал. 133. Місця обмеження кишки при паховій грижі в районі внутрішнього кільця (7), шийки мішка (2) і зовнішнього кільця (3).
У найбільш небезпечних випадках обмеження в грижових воротах піддається частина кишкової стінки (так звана грижа Ріхтера, або париетальная грижа), одна петля кишечника або більше. Може виникнути і так звана incarceratio retrograda - грижа Майдлю (Maydla), коли в грижовому кільці ущемляється брижі кишечника, що знаходиться не в мішку, а в черевній порожнині.
Стиснення кільцем судин, що постачають вміст мішка (наприклад, брижі), викликає згодом гангрену, яка може початися в області кільця або в найбільш віддаленому місці защемленої петлі, т. Е. На її верхівці.
Обмеження виникає в тих випадках, коли:
- кільце стискає настільки міцно, що унеможливлює самовільне повернення вмісту мішка в черевну порожнину;
- шийка грижового мішка є більш вузькою, ніж його вміст.
Обмеження вмісту мішка може наступити при кашлі, фізичному навантаженні, або перекручування вмісту мішка (найчастіше петлі кишечника). Спочатку є часткова непрохідність, яка поступово посилюється через диспропорції між припливом і відтоком вмісту в защемленої петлі кишечника. Розвиток процесу залежить від податливості затискають кільця, кількості утворюється в кишечнику газу, який виник набряку і транссудату.
Наслідки обмеження петлі кишечника можна порівняти з картиною, яка виникає після зав`язування брижі разом з кишечником. У защемленої петлі кишечника внаслідок утрудненого відтоку швидко з`являється набряк, венозна гіперемія і транссудат в просвіті кишечника і зовні мішка. Рідина в мішку спочатку буває світлою, прозорою, жовтуватого.
Мішок, набряклий, запально змінений. Іноді в довго не лікувалися випадках гангрени кишечника може виникнути і некроз мішка.
У кишечнику при странгуляции спостерігаються такі зміни:
- гіперемія, 2) запалення, 3) виразка і гангрена.
Гіперемія. При странгуляции кишечник буває спочатку світло-червоним, наповнені венозні судини стають добре видно під серозною оболонкою кишечника і в брижі. Якщо странгуляція триває більш тривалий час, тоді кишечник роздувається, темніє, стає червоно-синім або пурпурним (яскраво-червоний колір кишечника є іноді симптомом гнійного запалення, а не видужування).
Мал. 134. А, В, С - пристінкова грижа - грижі Ріхтера (Watson).
Мал. 135. сходить обмеження - грижа Maydli.
Мал. 136. А, В - найбільш часта локалізація некрозу в защемленої петлі.
Серозна оболонка кишечника, незважаючи на зміну кольору, буває блискучою, бічні ділянки кишечника і брижі можуть бути набряклими. При пощипуванні кишечника пінцетом виникає кровотеча.
запалення. У міру наростання венозного застою в зв`язку з затискачем в кільці артеріол брижі або кишечника в кишечнику з`являються точкові крововиливи, кількість і розмір яких весь час збільшуються, набряк посилюється, серозна оболонка кишечника стає матовою, шорсткою, з`являється трохи фібрину. У цей період стінка кишечника, як правило, проникна, в мішку виникає інфекційний процес. Слизова кишечника набрякла, гіперемована, покрита серозним ексудатом, який особливо часто локалізується в місцях, в яких потім з`являються абсцеси. Зміни найбільш виражені в області затискають кільця. Точкові кровотечі в ній є найбільш сильними. Якщо в цей період звільнити кишечник від здавлювання кільцем, тоді, незважаючи на відновлення кровообігу, в стінці кишечника може виникнути перфорація його і перитоніт. Це викликається значним ослабленням життєздатності кишечника. В такому стані не слід вводити кишечник в черевну порожнину, так як майже завжди через перфорації виразок виникає перитоніт.
Виразки і гангрена. Виразки з`являються спочатку в місці затискають кільця. Вони можуть захоплювати частину стінки кишечника або всю його товщину. Некроз кишечника може виникнути вже після 5-6 годин від початку странгуляціі- раніше він з`являється в стегнових грижах. Різний колір омертвів кишечника (від коричневого до зеленого) залежить від хімічних процесів, що відбуваються в крові, яка вийшла з судин. Розмір області кишечника, охоплений некрозом, може бути різним - від точкового до значно, захоплюючого всю петлю. У ранній період гангрени, до перфорації, кишечник іноді буває еластичним, роздутим. У міру прогресування процесу він стає спавшегося, часто збирається в складки, стінка - м`якою, дуже крихкою (рветься, як папір). Іноді при уявній незміненій серозної оболонці слизова і м`язова оболонка є омертвілими. Непрямим доказом цього служать характерні крововиливи і коричневий ексудат, що з`являється в стінці кишечника. У зв`язку з переходом в мішок гнильних бактерій гангренозная петля кишечника і рідина, що знаходиться в мішку, мають характерний каловий запах. Перфорація відбувається найчастіше на верхівці защемленої петлі кишечника або в місці затиску.
При великих пупкових грижах і при грижах на місці післяопераційних рубців найчастіше виникає проста непрохідність внаслідок закупорки, яка в міру продовження застою і здуття петлі може скінчитися некрозом кишечника.
Клінічна картина, як правило, типова. В області грижі раптово з`являється сильний біль, що супроводжується іноді рефлекторної блювотою, загальною слабкістю або навіть непритомністю. Грижа, яка до сих пір легко вправляється, чи невправимая грижа, яка не завдавала хворому особливих неприємностей, стає різко болючою, напруженою. При кашлі в області грижі не пальпується характерний поштовх і випинання не збільшується. Перкуторнийзвук під пухлиною буває зазвичай приглушеним в зв`язку з присутністю рідини в мішку і кишечнику. Пухлина болюча, особливо в області затискають кільця, причому хворобливість посилюється при спробах вправлення. У початковій стадії вправимая пухлина має тенденцію до невеликого збільшення обсягу внаслідок розвивається набряку. При обмеженні петлі кишечника виникає типова кишкова колька, затримка газів і стільця, здуття, блювота, потім спостерігається весь типовий симптомокомплекс, характерний для гострої механічної непрохідності відповідної ділянки кишечника. Під час прогресування процесу колька наростає і біль стає постійним, розлитої.
При защемленої грижі гострота симптомів непрохідності залежить від розташування ділянки непрохідного кишечника. Чим вище він розташований, тим гостріше і швидше з`являються клінічні симптоми. При обмеженні сальника клінічні симптоми більш згладжені, різкий біль в області невправімой грижі не супроводжується симптомами гострої непрохідності. Перкуторний звук над пухлина приглушений, пухлина менш еластична, ніж при обмеженні кишечника, іноді при пальпації виявляється горбиста поверхня пухлини. У рідкісних випадках обмеження яєчника, яйцепроводу, дивертикулу сечового міхура болю носять специфічний характер. Вони іррадіюють в область крижів або супроводжуються порушеннями сечовипускання. При парієтальному обмеженні (грижа Ріхтера) початкові симптоми нагадують обмеження сальника. Через кілька годин, коли стінка защемленого відрізка гангренізіруется, можуть спостерігатися перитонеальні симптоми.
