Диференціальний діагноз при різних розташуваннях червоподібного відростка - гострі захворювання органів черевної порожнини

Клубової червоподібний відросток

Диференціальний діагноз потрібно проводити з перфорованої виразкою дванадцятипалої кишки, рак сліпої кишки, туберкульозом та актиномикозом ілеоцекального кута, туберкульозом лімфатичних вузлів ілеоцекальногообласті, захворюваннями кульшового суглоба, абсцесом клубової м`язи, каменем в сечоводі, неспецифічним запаленням лімфатичних вузлів брижі (lymphadenitis mesenterialis).
Перфорована виразка дванадцятипалої кишки. Вміст дванадцятипалої кишки і запальнийексудат стікають уздовж правої бокової борозни в праву клубову область, дратують парієтальних очеревину і тим самим викликають клінічну картину, що нагадує гострий апендицит з типовою хворобливістю при пальпації, напругою м`язів, болями і гиперестезией. Діагностичні помилки в таких випадках досить часті. Правильний діагноз ставиться тільки під час операції. Тому хірург змушений зашити рану в правої клубової області і проводити лапаротомію в надчеревній ділянці. Щоб цього уникнути, потрібно дуже уважно стежити за перебігом хвороби. Раптове, дуже гострий початок, яке при гострому апендициті зустрічається виключно рідко, болю в області правого плеча, хворобливість в області правого підребер`я, іноді хворобливість при постукуванні по спині, зникнення печінкового притуплення називають підступно гострого апендициту. Іноді велику допомогу надає рентгенологічне дослідження.
Рак, туберкульоз або актиномікоз ілеоцекального кута можуть протікати так само, як гострий апендицит, т. Е. Клінічна картина всіх цих захворювань може бути схожою. Відомі випадки, коли видаляли червоподібний відросток, а пухлина залишалася непоміченою. На користь діагнозу пухлини або туберкульозу говорять спазматичні болі, типові для непрохідності, і блювота, що з`являється разом з болем. Через нетривалий час виникає картина гострої непрохідності в зв`язку із закупоркою нижньої ділянки тонкого кишечника. Іноді новоутворення сліпий або висхідній кишки, переходячи на передню стінку черевної порожнини, нагадує аппендикулярний інфільтрат. У таких випадках можлива помилка, тим більше, що пухлини товстого кишечника іноді супроводжуються різким болем, пов`язаної з непрохідністю. На користь пухлини або специфічного інфільтрату говорить анамнез, поганий загальний стан, при новоутвореннях - похилий вік хворих. Наявність температури не полегшує діагностики. Правильно розпізнати хворобу без гістопатологічного дослідження в деяких випадках неможливо, особливо тоді, коли виникає перфорація товстого кишечника або абсцес в районі сліпої кишки, що нагадує аппендикулярний абсцес.
Туберкульоз лімфатичних вузлів брижі протікає так само, як запалення червоподібного відростка, розташованого біля гребеня клубової кістки. Болі і м`язову напругу сильно виражені. Сирний некроз лімфатичних вузлів може викликати роздратування очеревини і поява виражених перитонеальних симптомів. Туберкульоз спостерігається найчастіше у молодих людей, початок захворювання має зовсім інший характер, ніж при апендициті. На рентгенівському знімку черевної порожнини іноді видно вогнища кальцифікації лімфатичних вузлів. Правильний діагноз перед операцією буває рідкісним.
Туберкульоз тазостегнового суглоба, натечником в клубової м`язі іноді є причиною вимушеної позиції стегна в положенні флексії. Болі в правій клубової області, болючість при пальпації, легке м`язове напруження є приводом для діагностичних помилок.
Уважне вивчення рухливості стегнового суглоба, таза і хребта полегшує встановлення діагнозу. У сумнівних випадках питання вирішує рентгенівський знімок.
Камені в сечоводі. Болі, що виникають при пересуванні каменю в сечоводі, відповідають локалізації каменю. Часте розташування каменю в місці звуження сечоводу відповідає його перетину з гребінцем стегнової кістки. При цьому клінічна картина дуже нагадує гострий апендицит. Діагноз каменю в сечоводі підтверджують: кров у сечі, анамнез (напади ниркової коліки або виявлення хворим каменів в сечі), типова іррадіація болів в яєчко, статевий член, сечовий міхур або стегно. М`язову напругу, хворобливість при пальпації, затримка газів і стільця, а іноді навіть перитонеальні симптоми, які супроводжують пересування каменю в сечоводі, можуть ускладнювати діагноз. У сумнівних випадках питання вирішує хромоцистоскопия.

Червоподібний відросток, РОЗТАШОВАНИЙ МІЖ петлі тонкої кишечника

Мал. 57.

Диференціальний діагноз потрібно проводити з гострою непрохідністю тонкого кишечника, хворобою Крона-Лесневський (Crohn-Lesniewski), запаленням меккельова дивертикулу, специфічної перфорацією кишок (туберкульоз, черевний тиф), туберкульозом очеревини, пневмококові перитонітом, розривом нижнього ділянки прямого м`яза, каменем в сечоводі, перекручуванням і гангреною сальника і товстого кишечника (рис. 57).
Гостра непрохідність тонкого кишечника. На відміну від гострого апендициту болю при цьому захворюванні мають спазматичний характер і нагадують кольку. У ранній стадії хвороби вони супроводжуються сильним бурчанням. Блювота в разі непрохідності складається спочатку з харчового вмісту, потім містить жовч і, нарешті, буває каловой. При апендициті калових блювота може з`явитися тільки в разі розлитого перитоніту. У більш пізній стадії непрохідності, особливо при странгуляции, постійні болі локалізуються в подчревной області, при гострому апендициті - в правої клубової області. При непрохідності температура буває нормальною.
У хворих з обтураційній непрохідності немає м`язової напруги і перитонеальних симптомів, виявляється лише добре виражене здуття, яке при гострому апендициті з`являється тільки в пізній стадії паралітичної непрохідності. Велике утруднення для диференціальної діагностики представляє странгуляціонная непрохідність, яка, як і гострий апендицит, може супроводжуватися перитонеальними симптомами. При странгуляційної непрохідності стан хворих з самого початку важке, в ранній період виявляються характерні гучні перистальтичні шуми. Помилку іноді з`ясовує тільки необхідна в обох випадках операція.
Гостра форма хвороби Крона-Лесневський (ileitis terminalis). Гостре гнійне запалення кінцевого відрізка тонкого кишечника протікає в формі, що нагадує гострий апендицит при розташуванні відростка між петлями тонкого кишечника, або у формі гострого виразкового
запалення товстого кишечника. В останньому випадку воно нагадує гостре запалення висхідного червоподібного відростка. Правильний діагноз перед операцією ставиться рідко. Про це захворювання потрібно думати тоді, коли при діагнозі гострого апендициту спостерігається висока температура і дуже великий лейкоцитоз або коли при гострому aппeндіцітe має місце пронос з домішками слизу, гною або крові в калі. У більшості випадків ileitis terminalis хворих оперують з діагнозом гострого апендициту.
Гостре запалення меккельова дивертикулу (кровотечі і непрохідність дивертикулу см.). Клінічні симптоми при цьому захворюванні нічим не відрізняються від клінічної картини гострого запалення червоподібного відростка, розташованого між петлями кінцевого відрізка тонкого кишечника. Правильний діагноз можливий тільки у хворих, яких оперували з діагнозом гострого апендициту. При гострому запаленні меккельова дивертикулу частіше, ніж при апендициті, спостерігається пронос, який інколи буває при запаленні червоподібного відростка висхідного типу.
перекручення сальника. Перекручення або странгуляція сальника (найчастіше правої його частини) викликає симптоми, схожі на гострий апендицит. Болі і болючість при пальпації локалізуються біля пупка, супроводжуються блювотою, іноді поверхневої гиперестезией. Поставити діагноз до операції в більшості випадків неможливо.
Перфорація кишечника (туберкульоз, черевний тиф). Невелика перфорація кишечника, розвивається не надто гостро і швидко склеюються, може клінічно протікати як запалення відростка, розташованого між петлями кишечника. Диференціальний діагноз досить важкий. Про це ускладненні слід думати завжди, коли у хворого підозрюється черевний тиф або туберкульоз.
туберкульоз очеревини. Туберкульозне ураження очеревини або туберкульоз кишок може починатися болем в подчревной області, м`язовою напругою, хворобливістю при пальпації і навіть симптомом Блюмберга. На користь діагнозу туберкульозу говорить анамнез, результат дослідження грудної порожнини, виявлення в організмі туберкульозних вогнищ. При туберкульозі симптоми зазвичай не так гостро виражені, як при гострому апендициті. Діагностичні помилки зустрічаються часто.
пневмококової перитоніт. Диференціальний діагноз іноді буває дуже важким, тому і помилки порівняно часті. Однак у разі виникнення сумніву краще видалити червоподібний відросток при перитоніті, ніж ризикувати життям хворого тільки тому, що помилково був поставлений діагноз пневмококової перитоніту. Це захворювання найчастіше спостерігається у дівчат. Воно починається підвищенням температури до 40 °. Іноді в ранній період захворювання буває пронос, загальний стан хворого важкий, що не відповідає результатам дослідження. Болі спочатку відзначаються по всьому животу, кілька сильніше в подчревной області, напруга м`язів і болючість при пальпації зазвичай виражені не так сильно, як при розлитому перитоніті, викликаному перфорацією гострого апендициту. Лейкоцитоз високий, в вагінальних мазках виявляються пневмококи. При диференціальному діагнозі потрібно звернути увагу на вік і стать хворого, високу з самого початку температуру, симптоми в черевній області, які в початковому періоді слабо виражені, важкий стан хворих дівчат, у яких свідомість буває затуманеним.
Розрив нижнього відрізка прямого м`яза або гематома, що виникла внаслідок розриву склеротично зміненої a. epigastrica interior, може іноді привести до діагнозу гострого апендициту. Залежність болю від фізичної напруги, після якого почалося захворювання, похилий вік хворих, відсутність блювоти і розладів з боку шлунково-кишкового тракту, нормальний пульс полегшують постановку діагнозу. При склерозі важливим є виявлення ущільнень стінок інших артерій.
Камені в сечоводі. Диференціацію потрібно проводити тільки з відростком, розташованим за кінцевим відрізком тонкого кишечника.
Перекручення, або гангрена сальника товстого кишечника часто протікають, як і гострий апендицит, особливо якщо в процес втягується сальник сліпої кишки. Правильна постановка діагнозу перед операцією майже неможлива.

РОЗТАШУВАННЯ червоподібного відростка У ВЕЛИКОМУ тазі

Постановка діагнозу гострого запалення червоподібного відростка, розташованого в великому тазі, є дуже важкою, особливо у жінок.
Диференціальний діагноз у чоловіків проводиться з непрохідністю товстого кишечника, непрохідністю тонкого кишечника, запаленням дивертикулів товстого кишечника (diverticulitis colonis), камінням в нижньому відрізку сечоводу, запаленням лімфатичних вузлів, розташованих біля крижів.

Мал. 58.
Диференціальний діагноз у жінок проводиться, крім того, з порушеннями менструації, загрозливим абортом, позаматкової вагітністю, перекручуванням кісти яєчника, гострим запаленням придатків, крововиливом в яєчник (apoplexia ovarii), гострими розладами менструації.

Гостра непрохідність нижнього ділянки товстого кишечника. Непрохідність, викликана обтурацією сигмовидної і прямої кишок (найчастіше рак), як і заворот сигмоподібної кишки, можуть клінічно протікати, як гострий апендицит.
Ця схожість особливо добре виражено в разі тимчасової, що проходить непрохідності, що супроводжується здуттям і періодичними сильними болями. При непрохідності в подчревной області здуття спостерігається в більш пізній період захворювання. При ректальному дослідженні в разі непрохідності нижнього відрізка товстого кишечника пальпується пухлина або роздута в своїй верхній частині ампула прямої кишки (симптом Хошенега). При запаленні червоподібного відростка, розташованого в тазі, при дослідженні per rectum пальпується болюча ригідність по правій стороні- супинация кінцівки в тазостегновому суглобі є болючою. Температура при гострому апендициті буває підвищеної, чого не спостерігається при непрохідності. При проведенні клізми в разі низької непрохідності товстого кишечника можна ввести тільки близько 0,5 мл води. При гострому апендициті води можна ввести значно більше, після чого іноді відходять калові маси і велика кількість газів.
Гостра непрохідність тонкого кишечника вимагає диференціації в тих випадках, коли триває довгий час або періодично загострюється апендицит викликає утворення спайок, що склеюють тонкий кишечник з бічною стінкою таза або дном дугласова простору. Гостре запалення відростка, розташованого в тазі, може супроводжуватися частим сечовипусканням, чого не буває при непрохідності. У випадках запалення червоподібного відростка при ректальному дослідженні виявляється всього інфільтрат, при непрохідності тонкого кишечника, склеєної з малим тазом, - тільки хворобливість. У сумнівних випадках діагноз з`ясовується під час необхідної при обох захворюваннях операції.
Запалення дивертикулів товстого кишечника (Diverticulitis colonis). Запальні зміни в товстому кишечнику, що виникли внаслідок патологічного процесу в дивертикулах, іноді викликають гострі болі в черевній області, здуття і болючість при пальпації в подчревной області, а також пронос або запор, які також зустрічаються при гострому апендициті. Диференціальний діагноз в цих випадках дуже важкий, тим більше, що в гострий період можна ставити клізму. На користь захворювання товстого кишечника говорить анамнез, з якого ми дізнаємося, що з деяких пір в стільці хворого з`являлася слиз і кров і локалізація болю в подчревной області. При апендициті болі часто з`являються спочатку в надчеревній області. Після перфорації дивертикулу тазового кишечника (colon pelvinum) стан хворих буває дуже важким внаслідок розвивається калового перитоніту. На рентгенівському знімку черевної порожнини в таких випадках завжди виявляється pneumoperitoneum. Найбільш часто зустрічаються запалення дивертикулів сигмовидної кишки, при яких болю локалізуються по лівій стороні.
Камінь в нижньому відрізку сечоводу, перебуваючи поблизу міхура, викликає сильні болі в подчревной області, иррадиирующие в статевий член, позиви до сечовипускання і посилене виділення з уретри. При першому нападі болю, коли немає характерного для сечокам`яної хвороби анамнезу, гематурії і каменів в сечі, питання вирішує цистоскопія або хромоцистоскопия.
Запалення лімфатичних вузлів крижової області відрізняється від гострого апендициту високою температурою, болем передньої стінки крижів при пальцевому ректальному дослідженні.
Розлади менструації можуть протікати з болем в подчревной, в люмбальної і сакральної областях. Болі ці можуть ускладнювати діагноз в період статевої зрілості і клімактеричний період.
Загрозливий аборт, як і гострий апендицит, починається іноді болем в клубової області. На користь аборту і проти гострого апендициту говорить періодичний характер сильних болів, іррадіація болів в крижову область, їх двосторонній симетричний характер, затримка менструації, результат гінекологічного дослідження, при якому іноді виявляється відкриття зіву і скорочення вагінальної частини матки, більш виражене під час болів.
Позаматкова вагітність часто помилково діагностується як гострий апендицит. Цього можна уникнути, якщо уважно оглянути хворий і гінекологічне дослідження. На користь позаматкової вагітності і проти діагнозу гострого апендициту кажуть: затримка менструації, раптово з`являються невеликі кровотечі і коричневі виділення. Початок болів, які іноді іррадіюють в область плеча, супроводжується непритомністю або раптової слабкістю. У разі позаматкової вагітності, що протікає у вигляді graviditas tubaria, болю і кровотечі (кров`янисті виділення) можуть з`явитися кілька разів перед першими приступами гострого болю. Гостра анемія, блідість шкірних покривів зустрічаються більш часто при позаматкової вагітності після розриву труби.
При гінекологічному дослідженні виявляється кілька збільшена матка, яка буває зміщена утворилася гематомою. Позаматкова гематома не представляє діагностичних труднощів. У таких випадках пальпується зменшення заднього склепіння, в області якого відзначається флуктуація (свіжа перфорація труби) або ригідність, нагадує при пальпації сап`ян (трубний аборт з домішкою крові).

Диференційно-діагностичні ознаки апендициту і гострого запалення придатків

При позаматкової вагітності немає характерної черговості болів, яка спостерігається при апендициті (спочатку болю в надчеревній ділянці, потім в клубової).
Перекручення кісти яєчника легко відрізнити від гострого апендициту, якщо хвора сама відчувала пухлина перед нападом болю або якщо кіста була діагностована гінекологом. Постановка діагнозу утруднена, якщо першим симптомом кісти яєчника є її перекручування. На відміну від гострого апендициту при перекручуванні кісти немає характерної черговості появи симптомів, болі з самого початку супроводжується блювотою. У момент перекручування кісти може наступити раптова слабкість, яка не спостерігається при гострому апендициті. При перекручуванні кісти поверхнева гіперестезія спостерігається рідко. Якщо хвора не напружує м`язів, гінекологічне дослідження з`ясовує діагноз. При сильному напрузі м`язів стінки живота безпосередньо перед операцією в сумнівних випадках слід провести гінекологічне дослідження. Такі ж симптоми як кіста яєчника дає також перекручування фіброми матки на ніжці, перекручування яєчника або яйцепроводу. Діагноз вирішує операція.
Гостре запалення придатків (Див. Adnexitis acuta) є найбільш частим гінекологічним захворюванням, що вимагає диференціального діагнозу з гострим апендицитом. Диференціальний діагноз іноді буває дуже важким, тим більш, що нерідкі випадки одночасного перебігу обох цих захворювань.
Гостре запалення придатків включає запалення яєчників, яйцепроводів і навколишніх тканин. Запальний процес може обмежуватися тільки яичником (oophoritis), Яйцепровід (salpingitis) або охоплювати всі розділи придатків, склеюючи їх за допомогою запального ексудату в запальну пухлина (tumor adnexorum inflammatorius). Встановити діагноз запалення тільки одного яєчника або яйцепроводу дуже важко і практично взагалі навряд чи можливо. Гостре запалення придатків з невеликим інфільтратом нагадує картину гострого апендициту перед перфорацією (при локалізації відростка в тазі). Те ж захворювання з великим запальним інфільтратом вимагає диференціації з аппендікулярним інфільтратом або абсцесом. Симптоми свіжого інфікування родових шляхів бувають найчастіше двосторонніми. Іноді при дослідженні черевної порожнини виявляється болючість в так званих пунктах над пупартової зв`язкою. При апендициті матка буває рухомий, безболісною. При пальпації склепінь ригідності не виявляється. Тільки у випадках дуже довгого червоподібного відростка може бути хворобливість в правому бічному зводі.
Гостра гонорея у жінок починається іноді дуже сильним болем і, як при гострому апендициті, супроводжується частими болючими позивами до сечовипускання. Виявлення гонококів у виділеннях шийки матки або уретри допомагає встановити діагноз.