Захворювання органів дихання можуть симулювати гострий живіт - гострі захворювання органів черевної порожнини

РОЗДІЛ XVIII
ЗАХВОРЮВАННЯ І ПОШКОДЖЕННЯ, ЯКІ МОЖУТЬ симулювати гострий живіт
У цьому розділі наводиться короткий перелік різних захворювань організму, які в початковий період або в стадії загострення хронічних процесів можуть протікати з гострими симптомами з боку черевної порожнини, зазвичай дуже важкими для діагностики. Постановка правильного діагнозу в цих випадках дуже важлива, так як дозволяє уникнути непотрібної і навіть шкідливої для хворого операції. Це виняткові випадки. Діагностувати їх можна тільки тоді, коли ретельне клінічне дослідження дозволяє виключити гострі захворювання органів черевної порожнини, які вимагають негайного оперативного втручання.

ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНІВ І ПЛЕВРИ

ПНЕВМОНІЯ І ПЛЕВРИТ

На противагу широко поширеним поглядам пневмонія і плеврит у дорослих можуть викликати також симптоми з боку черевної порожнини (особливо при запаленні нижніх часток легенів і запаленні діафрагмальноїплеври). До них відносяться: болі, м`язова напруга, розлита болючість при пальпації, здуття, блювота і т. Д. Ці симптоми найчастіше бувають найбільш виражені в надчеревній області. Якщо вони виявляються по правій стороні живота, тоді часто виникають труднощі при диференціації з гострим холециститом і навіть апендицитом. Механізм виникнення цих симптомів досі незрозумілий. Можна припускати, що гострі симптоми з боку черевної порожнини, що з`являються при пневмонії та плевриті, можуть викликатися:

1. реактивним запаленням очеревини, що виникли внаслідок переходу інфекції з грудної клітини через діафрагму в черевну порожнину;
2. роздратуванням ексудатом або поширенням запалення з інфільтрованной плеври на міжреберні нерви (D6-D12), які іннервують стінку черевної порожнини, а також діафрагму, надсилаючи до неї чутливі і рухові нервові волокна. Роздратування цих нервів, протягом всього шляху від хребта до парієтальної очеревини може викликати появу симптомів з боку черевної порожнини. Той же механізм пояснює виникнення симптомів з боку черевної порожнини при запаленні нервових корінців (radiculitis), переломі ребер, пухлини і заочеревинних инфильтратах.

Розпізнавання випадків виникнення гострих симптомів з боку черевної порожнини при інтерстиціальної пневмонії, коли запальний осередок зовсім не стикається з плеврою (так звана pneumonia antralis), дуже важкі. Деякі намагаються це пояснити (Коп) існуванням нервових з`єднань між нервами грудної клітини та черевної порожнини. Однак ці гіпотетичні з`єднання не доведені анатомічно.
У клінічній картині згаданих вище нетипових пневмоній первинним симптомом є болі, локалізовані в епігастральній і мезогастральной областях. Вони супроводжуються вираженим напругою стінки живота і розлитої хворобливістю при пальпації, частою блювотою, здуттям, паралітичної непрохідності та появою перитонеального симптому. У хворих після першого, не надто ретельного дослідження помилково діагностуються з правого боку гострий холецистит, нирковокам`яна хвороба або пієліт, прорив виразки дванадцятипалої кишки, гострий апендицит, з лівого боку - нирковокам`яна хвороба, пієліт, гострий некроз підшлункової залози. Такий помилковий діагноз викликає направлення хворого до хірурга, який, якщо не проведе дослідження грудної клітини, приступає до небезпечної для хворого лапаротомії. Операція при наявному запаленні легенів дає велику летальність.
На правильний діагноз повинні вказувати наступні дані.
Стан хворого важкий, він дихає швидко з характерним рухом крил носа, видихи іноді супроводжуються стогонами. Він неспокійний, не лежить без руху, як хворий перитонітом, не перевертається з боку на бік, як хворий з сильною вісцеральної болем, а намагається сидіти так, щоб грудна клітка була якомога вище. Немає обмеження руху черевних м`язів при диханні, у жінок в диханні бере участь тільки живіт. На висоті вдиху біль буває найбільш сильною.
Температура висока (39-40 °), початок хвороби супроводжується ознобом (у дорослих рідко). Лейкоцитоз, як і при багатьох гострих захворюваннях органів черевної порожнини, може бути дуже високий. Хвороба починається іноді болем у боці, кашлем.
Локалізація і сила м`язового напруги і хворобливості при пальпації змінюються з кожною годиною. Напруга в основному не дуже виражено, його межі не ясні. Хворобливість при пальпації локалізується слабо. Іноді при щадному поступовому подоланні опору м`язів вдається занурити руку так глибоко, як ніби взагалі не було симптомів з боку черевної порожнини.
Дуже важливим є той факт, що перитонеальний симптом, так само як м`язову напругу, виявляється тільки в одній половині черевної порожнини, не переходячи через середню лінію, згідно іннервації стінки відповідними правими або лівими міжреберними нервами. Натискання на грудну клітку іноді призводить до зменшення болю при диханні. Проба Ровзинга і дослідження хворобливості тазової очеревини per rectum ніколи не супроводжуються болями.
При дослідженні хворого на пневмонію виявляється обмеження рухливості грудної клітки, з хворої сторони (це має значення в ранній період pneumonia centralis і може бути єдиним симптомом) посилення провідності, скорочення перкуторного звуку. В районі вогнища вислуховується ослаблення дихальних шумів, крепітація (при крупозному запаленні легенів), дрібні вологі хрипи (при бронхіальній пневмонії). На 2-3-й день захворювання з`являється виражений бронхіальний звук. При плевриті хворий лежить на боці, голосове тремтіння зменшено або зовсім не виявляється, дихальний шум ослаблений, в ранній період вислуховується шум тертя плеври.
Під час чергування хірург спостерігає хворих пневмоніями з нетиповим перебігом, при яких, крім прискорення дихання і пульсу, болів в животі і неясного, не сильно вираженого м`язового напруги, при уважному дослідженні грудної клітини можна виявити незначне вкорочення перкуторного звуку або кілька ослаблений дихальний шум. Ці симптоми дають хірургу всі підстави вважати, що він має справу з перитонітом (особливо при холециститі), що супроводжується рефлекторними змінами в грудній клітці. Пам`ятаючи про це, слід взяти за правило кожного хворого з гострими симптомами з боку надчеревній області досліджувати рентгенологічно (просвічування і знімок по можливості в стоячому положенні). При тяжкому стані хворого його можна досліджувати в сидячому положенні.
Під час рентгенологічного дослідження видно одностороннє обмеження рухів діафрагми, в диафрагмально-реберном кутку виявляється більшу або меншу кількість рідини. Медіастинальної область при плевриті зміщена на здоровий бік. При дослідженні хворого в більш пізній період можна виявити виражений плеврит, осередки бронхіальної пневмонії або крупозную пневмонію. Якщо кількість рідини невелика або у лікаря виникло тільки підозра на її присутність, слід зробити рентгенівський знімок в положенні хворого на боці.

СПОНТАННИЙ ПНЕВМОТОРАКС

Болі в надчеревній області і рефлекторні симптоми з боку черевної порожнини можуть супроводжувати спонтанний пневмоторакс, особливо в тих випадках, коли є спайки між легкими і діафрагмою. Біль буває гострою, причому посилюється при вдиху, при черевному диханні вона набагато слабкіше. Через деякий час вона зникає. Дуже характерним є одночасна поява одь: шки і болю. На стороні пневмотораксу грудна клітка нерухома, перкуторний звук тимпанічний, резонуючий, при аускультації найчастіше дихальні шуми не чутні. Верхівковий поштовх переміщається в здорову сторону.
Дослідження грудної клітини тільки у виняткових випадках дозволяє поставити діагноз, який остаточно підтверджує рентгенівський знімок. У кожному сумнівному і скрутному випадку перед тим, як прийняти рішення, необхідно досліджувати хворого протягом декількох годин в хірургічному відділенні.
Для орієнтування в сумнівних випадках можна користуватися табл. 23.

Диференційно-діагностичні ознаки гострих захворювань органів черевної порожнини і гострих захворювань плеври і легенів